Palliative care nella demenza: strumenti, decisioni e organizzazione dell’assistenza

La demenza è una malattia neurodegenerativa progressiva con esito infausto. Nelle fasi avanzate il paziente presenta dipendenza totale, ridotta comunicazione, disfagia, infezioni ricorrenti e un carico sintomatologico elevato. Nonostante ciò, la cura abituale non è sempre orientata al comfort: sono documentati interventi non proporzionati nelle fasi terminali, sottoutilizzo dell’analgesia e uso abbondante di antibiotici, con incremento dell’intensità prescrittiva man mano che ci si avvicina alla morte. Questo segnala una distanza fra bisogni reali e pratiche correnti.

Le revisioni sistematiche più solide distinguono due famiglie di interventi: modelli di “organizzazione ed erogazione” delle cure e interventi di pianificazione condivisa (Advance Care Planning, ACP). I primi puntano su valutazione e trattamento sistematici dei sintomi, continuità assistenziale, educazione di équipe e familiari; gli interventi di ACP lavorano su conversazioni, documentazione di preferenze e coerenza fra obiettivi e decisioni cliniche. La sintesi dei risultati mostra segnali coerenti: miglioramento del comfort in prossimità della morte (misurato con CAD-EOLD), maggiore presenza di piani palliativi, più discussioni sugli obiettivi e migliore concordanza cure-obiettivi; la certezza delle prove è spesso bassa per limiti metodologici, ma l’orientamento è univoco e clinicamente plausibile.

Perché integrare presto l’approccio palliativo nella demenza? Primo, perché la prognosi è incerta e il declino procede per “passi” con complicanze improvvise: anticipare le decisioni evita transizioni gravose e trattamenti inefficaci. Secondo, perché l’autoriporto dei sintomi diventa impossibile: servono strumenti osservazionali e un metodo di misura ripetuto per ancorare titolazioni e scelte. Terzo, perché gli esiti rilevanti sono centrati sulla persona e sulla famiglia: comfort, qualità percepita del morire, documentazione delle preferenze, riduzione di interventi non palliativi (es. nutrizione enterale, ricoveri non coerenti, terapie parenterali). Le meta-analisi sull’ACP mostrano un aumento della documentazione delle direttive e delle discussioni sui goal, con maggiore concordanza fra cure erogate e obiettivi condivisi. In altre parole: anche quando l’effetto su indicatori “duri” è eterogeneo, i processi di cura migliorano e vanno nella direzione giusta.

Ne deriva un razionale operativo: identificare precocemente i bisogni palliativi, misurare sistematicamente i sintomi con scale idonee alla non-comunicatività, allineare ogni intervento al beneficio atteso nel breve periodo, sostenere la famiglia, e rendere tracciabili preferenze e obiettivi. È questo cambio di metodo—più che l’aggiunta di una terapia—che sposta la qualità dell’assistenza nelle fasi avanzate di demenza.

Traiettoria della malattia e “segnali di svolta”

La traiettoria della demenza è lunga e variabile: l’aspettativa di vita dopo la diagnosi dipende dall’età e dalle comorbilità; negli stadi avanzati i tassi di mortalità a sei mesi sono alti e paragonabili a molte neoplasie metastatiche. Nonostante ciò, il personale tende a sovrastimare la sopravvivenza. Questo scostamento percettivo spiega l’arrivo tardivo del paradigma palliativo e l’inappropriatezza di alcune decisioni nei mesi finali.

Riconoscere i “segnali di svolta” aiuta a ridefinire gli obiettivi con tempestività. Due cluster sono particolarmente predittivi: problemi alimentari/disfagia e infezioni febbrili (soprattutto respiratorie), associati a maggiore probabilità di morte nei successivi sei mesi. Si aggiungono calo ponderale, BMI basso, aumento della fragilità, dispnea, e comparsa di complicanze come polmonite o sepsi. Nelle ultime settimane diventano frequenti dolore, ansia, agitazione, resistenza alle cure; nella settimana finale la disfagia e il dolore emergono come sintomi dominanti. Dal punto di vista pratico, questi pattern indicano che l’orizzonte decisionale è di settimane-mesi, non di anni, e che il criterio di proporzionalità deve prevalere.

Perché questi segni contano così tanto? Perché cambiano il bilancio rischio/beneficio degli interventi. La disfagia aumenta il rischio di aspirazione e ricoveri, ma la nutrizione enterale non migliora sopravvivenza né comfort e può aumentare il burden; l’attenzione si sposta quindi su “comfort feeding” assistito, texture modificate, postura e igiene orale per ridurre eventi avversi e preservare relazione e dignità. Le infezioni respiratorie possono prolungare la sopravvivenza se trattate con antibiotici, ma spesso a costo di minore comfort per vie venose, trasferimenti e effetti collaterali; nelle urinarie, il vantaggio di sopravvivenza non è dimostrato. Se l’obiettivo condiviso è il comfort, il trattamento esclusivamente sintomatico diventa clinicamente appropriato.

Gli strumenti prognostici aiutano a uniformare linguaggio e monitoraggio. Il FAST descrive la progressione funzionale ma il sottostadio 7c da solo non predice con accuratezza la morte; la MSSE è associata a mortalità a sei mesi, mentre ADEPT offre affidabilità moderata in contesti residenziali. La lezione è metodologica: nessuno strumento sostituisce la rivalutazione seriale integrata con trend clinici, complicanze e preferenze già documentate. L’errore più comune è usare la scala come “sentenza” invece che come supporto a decisioni proporzionate.

In pratica, quando compaiono questi segnali, il team dovrebbe attivare un percorso strutturato: rivalutazione multidimensionale, misurazione dei sintomi con scale osservazionali, colloqui con i familiari per riallineare obiettivi e limiti terapeutici, pianificazione di interventi mirati al comfort e alla continuità assistenziale, evitando transizioni non necessarie e procedure non utili. Questa è la soglia in cui l’approccio palliativo non è “opzionale”, ma clinicamente dovuto.

Valutazione dei sintomi nella non-comunicatività

Nella demenza avanzata l’autoriporto è spesso impossibile; senza una misurazione strutturata il dolore, la dispnea e l’ansia restano sottostimati e trattati in modo tardivo. La letteratura raccomanda quindi scale osservative, ripetute nel tempo, che trasformano segni comportamentali in indicatori clinici utilizzabili per decidere e per titolare le terapie. La PAINAD valuta cinque domini: respiro, vocalizzazioni, mimica, linguaggio del corpo, consolabilità e consente di inferire la presenza e l’intensità del dolore quando la comunicazione verbale è compromessa; l’uso è diffuso e disponibile in più lingue, ma richiede familiarità con il paziente e training dell’équipe per distinguere dolore da altri fattori che generano agitazione.

Per la dispnea la Respiratory Distress Observation Scale (RDOS) è stata sviluppata proprio per chi non può riferire la sintomatologia; integra frequenza respiratoria, pattern del respiro, mimica e irrequietezza, offrendo un supporto pratico alla titolazione di interventi sintomatici quando le terapie eziologiche sono sproporzionate o già ottimizzate. L’uso della RDOS si associa a una maggiore consapevolezza clinica della “breathlessness” terminale e rende più tracciabile l’effetto di oppioidi e misure non farmacologiche.

La qualità del fine vita andrebbe documentata con strumenti specifici per la demenza. Le scale EOLD misurano la gestione dei sintomi (SM-EOLD) e il comfort nel morire (CAD-EOLD) nelle ultime 48–72 ore, spesso integrando anche la percezione dei familiari; la QUALID stima la qualità di vita nelle fasi tardive. Questi esiti “centrati sulla persona” sono frequenti nei trial organizzativi e nei programmi di pianificazione condivisa, perché spostano l’attenzione dal solo utilizzo di risorse al comfort misurabile. Va però ricordato che la certezza complessiva delle prove è eterogenea e che la validità/affidabilità di diversi strumenti—specie per il dolore—non è uniforme; nessuna singola scala, da sola, può sostituire la rivalutazione clinica seriale.

Questo approccio “misurare per decidere” ha una ricaduta diretta: aumenta la tracciabilità delle scelte, riduce l’undertreatment e aiuta a collegare i comportamenti osservati a cause modificabili (dolore, ritenzione, stipsi, infezioni), prima di ricorrere a sedativi o antipsicotici. È anche una questione di metodo organizzativo: le revisioni mostrano che i modelli che strutturano valutazione e continuità assistenziale migliorano processi di cura e, in alcuni contesti, il comfort percepito a fine vita.

Dolore: fisiopatologia clinica, sottodiagnosi e trattamento proporzionato

Il dolore nella demenza avanzata è frequente e persistente; deriva da cause comuni dell’anziano (artrosi, stipsi, lesioni, infezioni), ma la compromissione cognitiva rende difficile riconoscerlo e riferirlo. Ne conseguono sottodiagnosi e sottotrattamento: gli anziani con demenza ricevono analgesici meno spesso e più tardi, e l’incremento terapeutico arriva spesso solo nelle ultimissime fasi. La valutazione sistematica con PAINAD e con l’osservazione longitudinale riduce questo gap, soprattutto se l’équipe conosce bene la baseline della persona e integra i dati con l’andamento funzionale.

Sul piano clinico il dolore non trattato alimenta i BPSD (aggressività, agitazione, disturbi del sonno) e si associa a depressione; per questo la sua correzione ha effetti che vanno oltre l’analgesia. Studi randomizzati indicano che programmi strutturati di trattamento del dolore riducono sintomi dell’umore e alcune componenti comportamentali, sostenendo l’idea che l’agitazione, in molti casi, sia la “lingua” del dolore. Nella pratica, prima di aumentare antipsicotici o sedativi, è opportuno ottimizzare l’analgesia e rimuovere fattori nocicettivi evidenti.

Il perché della proporzionalità è duplice. Da un lato, gli oppioidi a basso dosaggio—titolati su scala e funzionalità—possono migliorare il comfort con un profilo beneficio/rischio favorevole, soprattutto se si usano vie semplici, si previene la stipsi e si monitora la sedazione. Dall’altro, quando il dolore è misto o amplificato da fenomeni neuropsicologici, l’aggiunta indiscriminata di psicofarmaci è spesso meno efficace e più gravosa; le revisioni richiamano prudenza sugli antipsicotici nel contesto palliativo, suggerendo di privilegiare approcci non farmacologici personalizzati e solo successivamente farmaci mirati e a dosi basse per sintomi specifici.

La Cochrane ricorda un punto metodologico importante: mancano trial con dolore come outcome primario nella demenza avanzata e l’evidenza sulla performance delle scale è disomogenea; ciò non smentisce l’utilità clinica della misurazione, ma impone una lettura critica dei punteggi dentro una rivalutazione seriale centrata sulla persona. Per il giornalista e per il clinico, il messaggio è simile: il dolore nella demenza non “sparisce” perché non viene detto, e quando lo si misura in modo affidabile si curano meglio anche i comportamenti che più pesano sulla qualità della vita.

Infine, il collegamento con la dispnea terminale è pratico: la stessa logica di trattamento proporzionato vale per la “chronic breathlessness”, in cui la misurazione osservazionale guida la titolazione di morfina e di interventi non farmacologici semplici (posizionamento, aria fresca sul volto, umidificazione della mucosa orale), con benefici concreti sul comfort quando le terapie causali non sono più appropriate. Anche qui la scala non decide da sola, ma rende le scelte trasparenti e ripetibili.

Dispnea e secrezioni: clinica, misurazione e terapia proporzionata

Nella demenza avanzata la dispnea emerge spesso in concomitanza con polmonite o riacutizzazioni respiratorie ed è sottostimata perché l’autoriporto è limitato. Gli studi in RSA documentano un aumento netto del respiro affannoso nella settimana finale, con impatto diretto sul comfort. In questo contesto la misurazione osservazionale è decisiva: la Respiratory Distress Observation Scale (RDOS) consente di riconoscere e quantificare il distress respiratorio quando il paziente non può descriverlo, guidando la titolazione di interventi sintomatici e rendendo tracciabili le decisioni. La letteratura raccomanda di integrare sempre misure non farmacologiche—posizione a busto eretto o in forward lean, appoggio degli arti superiori, aria fresca sul volto, umidificazione e igiene del cavo orale—per ridurre la percezione di fame d’aria. Quando i trattamenti eziologici sono già ottimizzati o sproporzionati, gli oppioidi a basso dosaggio rappresentano l’opzione con evidenza più solida per la “chronic breathlessness” nelle malattie avanzate; in hospice si osserva maggior ricorso a morfina, anticolinergici per ipersecrezioni, e ossigeno in presenza di ipossiemia rispetto alle RSA. L’obiettivo rimane il sollievo misurabile del sintomo, minimizzando procedure che non cambiano la prognosi ma aumentano il burden.

Un chiarimento sul “perché”: la dispnea nella demenza avanzata non è solo esito di polmonite; concorrono debolezza dei muscoli respiratori, immobilità, secrezioni e ansia reattiva. Agire su posizionamento, igiene del cavo orale e viscosità delle secrezioni può ridurre trigger meccanici di distress, mentre l’oppioide riduce la dispnea modulando la risposta centrale allo stimolo. L’uso di RDOS trasforma un sintomo altrimenti “invisibile” in un parametro clinico che legittima scelte proporzionate e riproducibili.

Nutrizione e idratazione: disfagia, PEG e “comfort feeding”

Con l’avanzare della malattia, la disfagia diventa la regola: ristagno del bolo, perdita di riflessi protettivi, scialorrea e peggioramento dell’igiene orale aumentano rischio di aspirazione e infezioni. In questa fase si osservano spesso richieste di nutrizione artificiale; tuttavia, le evidenze mostrano che la PEG nella demenza avanzata non migliora sopravvivenza, non riduce polmoniti ab ingestis, non favorisce la guarigione delle lesioni da pressione né la qualità di vita, e può aumentare ricoveri e complicanze procedurali. Le società scientifiche geriatriche scoraggiano il posizionamento routinario dei sondini in questo setting. La strategia raccomandata è il comfort feeding assistito: alimenti graditi e a consistenza adattata, postura seduta, tempi lenti, igiene orale scrupolosa e ambiente favorevole. Questo approccio non è “rinuncia”, ma proporzione clinica: riduce eventi avversi, preserva relazione e dignità e si allinea al fine prevalente di comfort. La comunicazione con i familiari è cruciale per anticipare aspettative e condividere che, in demenza avanzata, la perdita del desiderio di nutrirsi è parte della fisiopatologia del morire, non un deficit di cura.

Perché la PEG non funziona in questo contesto? Perché non corregge il meccanismo centrale della disfagia neurodegenerativa né la vulnerabilità globale del paziente; al contrario, aggiunge procedure, rischi di aspirazione anche da reflusso, contenzioni per preservare il device, e transizioni ospedaliere. Il comfort feeding, viceversa, agisce su stimoli sensoriali, postura e relazione, cioè sui determinanti realistici del comfort in questa fase.

Infezioni ricorrenti e antibiotici: sopravvivenza vs comfort

Polmoniti e infezioni urinarie ricorrono nella demenza avanzata e spesso rappresentano eventi terminali. La narrativa clinica diffusa è “trattare sempre”, ma i dati sono più sfumati: negli episodi respiratori l’antibiotico può prolungare la sopravvivenza, al costo però di un comfort inferiore per accessi venosi, trasferimenti e effetti avversi; nelle infezioni urinarie tale vantaggio non è dimostrato. Di conseguenza, quando l’obiettivo condiviso è il comfort, la scelta di un trattamento esclusivamente sintomatico è clinicamente appropriata ed eticamente fondata, purché supportata da misurazione del distress, pianificazione documentata e disponibilità di cure domiciliari/hospice che garantiscano sollievo. Questo non significa negare antibiotici “per principio”, ma usarli quando il beneficio atteso supera il costo in burden sulla breve traiettoria finale.

Il “perché” è fisiopatologico e pratico: in una riserva funzionale minima, l’aggressione iatrogena di accessi, ricoveri e polifarmacia può superare il beneficio clinico; parallelamente, il trattamento sintomatico intensivo (analgesia, antitussivi, controllo della dispnea e della febbre, idratazione proporzionata) risponde meglio al bisogno immediato del paziente, che è respirare e riposare con meno sofferenza.

Disturbi neuropsichiatrici: prima le cause, poi i farmaci

Agitazione, aggressività, ansia, apatia e delirio intercurente sono frequenti nella fase avanzata. La letteratura collega sistematicamente i BPSD a bisogni non soddisfatti, con un ruolo centrale del dolore non trattato: intervenire sul dolore riduce non solo l’intensità algica ma anche i sintomi dell’umore e parte dei comportamenti disturbanti; trial randomizzati mostrano miglioramenti dei domini affettivi con programmi strutturati di analgesia. Questo spiega perché, sul piano pratico, l’aumento “riflesso” di antipsicotici o sedativi sia spesso una scorciatoia subottimale. La sequenza corretta è valutare e correggere fattori nocicettivi e precipitanti (dolore, ritenzione, stipsi, infezioni, ipossia, sovrastimolazione), intervenire sull’ambiente con strategie non farmacologiche personalizzate—contatto rassicurante, stimoli sensoriali congruenti, routine prevedibile, musica, massaggi—e solo poi, se necessario e in modo mirato, ricorrere a psicofarmaci a dosi basse per target sintomatologici specifici. Le evidenze sull’efficacia e sicurezza degli antipsicotici in cure palliative restano controverse; l’uso dovrebbe essere cauto e temporaneo.

Perché iniziare dal non farmacologico? Perché molti comportamenti sono “linguaggio” di discomfort somatico o relazionale; modulando stimoli, routine e comunicazione si agisce sulla causa, non solo sull’espressione. Inoltre, nella demenza avanzata il rapporto rischio/beneficio dei neurolettici peggiora per fragilità, interazioni e vulnerabilità cardiovascolare; questo rende ancora più essenziale misurare il dolore, rimuovere trigger, e riservare i farmaci ai casi refrattari. In parallelo, la formazione del team nel riconoscere delirio e nel distinguere delirium vs progressione della demenza evita errori gestionali, sedazioni non necessarie e perdita di qualità di vita.

Advance Care Planning: tempistiche, contenuti, misurazione degli esiti

La pianificazione condivisa delle cure è il passaggio che rende trasparenti valori, preferenze e limiti terapeutici quando la capacità decisionale è ancora conservata, e fornisce un quadro operativo quando non lo sarà più. Nella demenza avanzata l’ACP riguarda scelte su rianimazione, ricoveri e trasferimenti, uso degli antibiotici in infezioni ricorrenti, nutrizione artificiale, obiettivi di comfort e luoghi preferiti di cura. La revisione Cochrane sui programmi di ACP, rispetto alla cura usuale, documenta un aumento della discussione sui goal di cura, della documentazione delle direttive anticipate e una tendenza a una maggiore concordanza tra cure erogate e obiettivi dichiarati; l’impatto su esiti clinici “duri” è più incerto per eterogeneità e imprecisione, ma il segnale sui processi è coerente e replicato. Questo implica che la qualità dell’ACP vada misurata con indicatori dedicati e non solo con outcome di utilizzo di risorse.

Sul piano operativo conviene anticipare l’ACP ai “segnali di svolta” clinici, quando la persona è ancora in grado di esprimersi, nominare un fiduciario e chiarire aspettative su nutrizione e infezioni. La fase di avvio è parte integrante della buona pratica: informazione chiara sul decorso, verbalizzazione delle priorità della persona e della famiglia, registrazione formale su cartella e condivisione con i setting coinvolti. Le metriche raccomandate dai trial includono la presenza di un piano palliativo attivo, la concordanza obiettivi-interventi e il ricorso a strumenti di comfort e sintomi nelle 48–72 ore finali (es. CAD-EOLD e SM-EOLD), che funzionano da “specchio” dell’appropriatezza delle decisioni nel tempo.

Setting e modelli organizzativi: continuità, transizioni e comfort

La maggior parte delle persone con demenza avanzata vive e muore in strutture residenziali o in ospedale dopo transizioni spesso gravose. Le revisioni sottolineano che le transizioni nelle ultime settimane riducono la qualità di vita e sono di beneficio clinico discutibile, soprattutto quando l’obiettivo è il comfort. Per questo i modelli organizzativi centrati su continuità di luogo e caregiver, case management dedicato e formazione dello staff mostrano miglioramenti misurabili nei processi (più piani palliativi, più discussioni strutturate) e, in alcune sintesi, un possibile incremento del comfort nel morire valutato con CAD-EOLD, pur con certezza GRADE bassa e forte eterogeneità. L’interpretazione corretta è pragmatica: non ogni riorganizzazione produce esiti clinici maggiori, ma alcune componenti—trigger clinici per attivare il percorso palliativo, conferenze di cura periodiche, integrazione tra équipe di struttura e palliativisti, strumenti osservazionali per i sintomi—sono associate a decisioni più coerenti e a minori interventi non proporzionati.

Nel confronto fra setting, hospice e assistenza domiciliare palliativa risultano sottoutilizzati nei lavori, ma la letteratura suggerisce che l’accesso a competenze palliative riduce il ricorso a trasferimenti e procedure invasive e aumenta la centralità del comfort come obiettivo misurato. È quindi cruciale costruire percorsi che collegano RSA–domicilio–ospedale–hospice con criteri condivisi di eleggibilità palliativa e con documentazione univoca dell’ACP, per evitare “rotture” di continuità e decisioni ridondanti al momento delle complicanze.

Familiari e caregiver: burden, decisioni per procura e sostegno

Il sistema famiglia è parte della cura. I caregiver sperimentano distress psicologico, ansia e depressione; spesso si sentono poco informati su ciò che accadrà nel fine vita e avviano loro le conversazioni più difficili. Il carico aumenta nelle fasi di transizione, nel passaggio a strutture residenziali e quando devono decidere “al posto di” chi non ha più capacità. La letteratura documenta che soltanto una minoranza di familiari si sente davvero preparata alla fase finale, con rischio di lutto complicato. Strumenti standardizzati come Zarit Burden Interview e Caregiver Reaction Assessment supportano lo screening del burden, ma hanno limiti di adattabilità alla demenza avanzata in RSA. Questo conferma che il sostegno deve essere strutturato: informazione anticipata su disfagia e infezioni, educazione alle misure di comfort, presenza di un referente stabile per i colloqui, coinvolgimento del caregiver nella valutazione osservazionale dei sintomi e nel monitoraggio dell’aderenza agli obiettivi dell’ACP.

Le raccomandazioni delle revisioni convergono su due concetti: integrare precocemente l’approccio palliativo per ridurre interventi gravosi e promuovere comfort e coinvolgere i familiari come partner informati, perché l’ACP efficace diminuisce i trattamenti non proporzionati e migliora la percezione di qualità della cura. Anche qui il beneficio emerge più sui processi (chiarezza, coerenza, continuità) che su endpoint rigidi, ma sono proprio questi processi a determinare l’esperienza di cura percepita.

Indicatori di qualità e auditing clinico: “misurare per migliorare”

La qualità dell’assistenza palliativa nella demenza si dimostra misurandola. I dataset dei trial e delle revisioni offrono una griglia di indicatori utilizzabili sia per auditing interni sia per confronti tra setting. Gli indicatori di processo includono: presenza e aggiornamento di un piano palliativo in cartella; occorrenza di discussioni ACP e documentazione delle direttive; esistenza di obiettivi di cura esplicitati e la loro concordanza con gli interventi effettuati. Gli indicatori di esito privilegiano il comfort nelle 48–72 ore finali misurato con CAD-EOLD, la qualità della gestione dei sintomi con SM-EOLD, e la qualità di vita in fase tardiva con QUALID; possono essere integrati da misure di qualità di vita proxy e da report dei familiari. L’uso sistematico di PAINAD e RDOS come “vital signs” sintomatologici consente di collegare le variazioni dei punteggi alle decisioni terapeutiche, rendendo auditabili titolazioni di analgesici e di oppioidi per dispnea.

La Cochrane ricorda tre caveat utili per chi misura: primo, nelle sintesi sull’organizzazione delle cure il miglioramento del comfort appare possibile ma incerto per eterogeneità e rischio di bias; per questo è essenziale affiancare agli esiti finali indicatori di implementazione (ad esempio, percentuale di reparti che effettuano case conference mensili, o che applicano trigger clinici per attivare il percorso palliativo). Secondo, i trial su ACP mostrano miglioramenti consistenti di documentazione e discussioni, con trend favorevole sulla concordanza, ma non sempre effetti su altri esiti; gli audit devono quindi monitorare stabilmente questi processi. Terzo, mancano trial che usino il dolore come outcome primario e la validità/affidabilità degli strumenti per il dolore non è uniforme: la lettura dei punteggi va sempre integrata nel giudizio clinico seriale. In termini pratici, un cruscotto essenziale per un reparto o una RSA comprende: percentuale di pazienti con ACP attivo, tasso di concordanza cure-obiettivi, variazione media di CAD-EOLD nelle ultime 72 ore, uso appropriato di PAINAD/RDOS, frequenza di ricoveri non coerenti con il goal e revisione periodica dei casi con scostamenti.

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