Malnutrizione e cachessia in medicina palliativa
In oncologia avanzata malnutrizione e cachessia sono frequenti, peggiorano sintomi, tolleranza ai trattamenti e qualità di vita. L’approccio palliativo integra diagnosi precoce, terapia nutrizionale proporzionata e sostegno alla famiglia per mantenere comfort, sicurezza e decisioni chiare tra domicilio e hospice.
Malnutrizione e cachessia: cosa intendiamo
Per malnutrizione uso il quadro GLIM: prima uno screening con strumenti validati (MUST, NRS-2002, MNA-SF), poi la conferma diagnostica combinando almeno un criterio fenotipico (perdita di peso, BMI basso, ridotta massa muscolare) e uno etiologico (ridotto intake/assimilazione, infiammazione). La cachessia è una sindrome da infiammazione e catabolismo con perdita di muscolo non completamente reversibile con la sola nutrizione; si descrivono fasi di precachessia, cachessia e stato refrattario. In pratica, la diagnosi guida proporzione degli interventi e aspettative realistiche.
Valutazione pratica a domicilio
Raccolgo storia di peso e abitudini, sintomi che limitano l’assunzione, farmaci e comorbidità. Misuro peso, altezza e calcolo il BMI; osservo la muscle loss clinica e, se serve, uso misure semplici come circonferenza di polpaccio o braccio. Valuto idratazione, funzionalità e carico del caregiver. L’esito è un piano con obiettivi misurabili: stabilizzare peso, migliorare forza per le attività di base, ridurre rischio di aspirazioni e ricoveri inutili.
Fabbisogni e obiettivi della terapia nutrizionale
Nella maggior parte dei casi punto a 25–30 kcal/kg/die e proteine >1–1,5 g/kg/die, con personalizzazione su età, funzione renale, infiammazione e tollerabilità. Parto da counseling alimentare, consistenze adatte, oral nutritional supplements iperproteici e strategie per i momenti della giornata in cui l’appetito è migliore. A parità di sicurezza, privilegio la via orale; l’enterale si considera quando il tratto gastrointestinale è funzionante ma l’apporto è insufficiente; la parenterale è riservata a insufficienza intestinale.
Intervento multimodale, non solo calorie
Nella cachessia il solo aumento calorico non basta. Serve lavorare su infiammazione, attività fisica adattata, sonno e sintomi interferenti come dolore, dispnea, nausea, stipsi e disfagia. In quadri selezionati integro omega-3 (EPA) e ONS ad alto contenuto proteico; la prova è ragionata e monitorata nel tempo. L’obiettivo reale è funzionale: più energia per igiene, comunicazione e relazione.
Farmaci per appetito e peso: quando e come
Le evidenze sui farmaci sono limitate e vanno usati con cautela. In adulti con perdita di appetito/peso posso offrire olanzapina a basse dosi una volta al giorno, soprattutto se coesistono nausea o chemioterapia; valuto sonnolenza e metabolismo. Se non tollerata, una breve prova con progestinici (megestrolo) o corticosteroidi può aiutare l’appetito, ma pondero rischio di trombosi, edemi, iperglicemia e perdita di massa muscolare: cicli brevi e obiettivi chiari, senza cronicizzare.
Quando considerare la nutrizione parenterale a domicilio
La HPN si valuta in caso di insufficienza intestinale non reversibile, per esempio occlusione maligna inoperabile, quando l’aspettativa di vita realistica supera i 2–3 mesi e ci si attende beneficio su sopravvivenza/qualità di vita rispetto al burden di accessi, pompe e controlli. La selezione include performance status, sintomi controllabili, possibilità di assistenza e rete territoriale. In molti casi la scelta proporzionata resta l’enterale o il supporto orale con obiettivi di comfort.
Prevenire il refeeding
Dopo periodi di scarso intake aumento la nutrizione gradualmente, monitorando fosforo, potassio e magnesio e supplementando tiamina. Spiego alla famiglia i segnali di allarme e programmo controlli ravvicinati. Questo riduce complicanze e accessi in PS.
Comunicazione e decisioni condivise
La terapia nutrizionale è anche comunicazione: spiego obiettivi e limiti, documento preferenze e concordo quando chiamare. Nei quadri avanzati, se il rischio di aspirazione resta alto nonostante tutte le misure, si può condividere un piano di alimentazione a rischio con posture, consistenze e tempi sicuri. Le scelte tra domicilio e hospice dipendono da bisogni clinici e sostegno disponibile.
Contenuto a cura del Dr. Francesco Paolo De Lucia.
