Rantolo terminale nelle cure palliative

Il rantolo terminale è un rumore gorgogliante dovuto al passaggio dell’aria tra secrezioni accumulate in orofaringe quando la deglutizione si riduce per sonnolenza e debolezza bulbare. Nella maggior parte dei casi il paziente non è consapevole del rumore e non sperimenta soffocamento; il fenomeno impatta soprattutto sui familiari che ascoltano. La comparsa è frequente nelle ultime ore–giorni e non sempre coincide con il momento della morte. Studi osservazionali riportano una prevalenza attorno al 25–50% e, quando presente, un intervallo mediano dall’esordio al decesso di circa 16 ore, con ampia variabilità individuale.

Fisiopatologia e tipologie

Nelle fasi finali si riducono coscienza e riflessi; la lingua cade posteriormente, le secrezioni salivari e faringee ristagnano nelle vallicole e in ipofaringe. Talvolta contribuiscono secrezioni bronchiali più dense e il rumore varia con il decubito. Dal punto di vista pratico distinguiamo un quadro orofaringeo (salivazione e ristagno prevalenti) e uno più bronchiale (secrezioni tracheo-bronchiali). Questa distinzione orienta le scelte: posizione e igiene orale per il primo, approccio più cauto ai liquidi e valutazione anticolinergica per entrambi. La storia naturale è variabile e possono verificarsi più episodi nella stessa fase terminale.

Quanto dura e cosa percepisce il paziente

Il rumore può fluttuare per ore e attenuarsi cambiando posizione. La letteratura sottolinea che il distress riguarda soprattutto i familiari; spiegarne il significato riduce ansia e vissuti postumi.

Che cosa dice la letteratura sugli interventi

Le indicazioni non farmacologiche sono sempre la prima scelta: igiene orale frequente, decubito laterale o postura semiseduta. Le prove sull’efficacia degli anticolinergici sono eterogenee: revisioni e meta-analisi non mostrano un beneficio robusto nel trattare il rumore già stabilito, mentre la profilassi precoce con butilscopolamina in pazienti a rischio può ridurre l’insorgenza. Le linee guida raccomandano di valutare l’impatto sul paziente e sui familiari, comunicare in modo chiaro e individualizzare gli interventi.

Farmaci: quando iniziarli e come usarli in modo proporzionato

Gli anticolinergici riducono la nuova produzione di saliva ma non rimuovono le secrezioni già presenti; per questo funzionano meglio se iniziati all’esordio del rumore. In assenza di controindicazioni, si impiegano molecole con minore penetrazione centrale per ridurre rischio di confusione. Dosi tipiche usate nei percorsi regionali includono butilscopolamina 20 mg sottocute al bisogno e poi fino a 60–120 mg/24 h in infusione continua, glicopirrolato 0,2 mg sottocute ogni 6–8 ore al bisogno o infusione continua, idrobromuro di scopolamina 0,4 mg sottocute al bisogno come terza linea. L’atropina 1% sublinguale può essere considerata quando non è disponibile la via parenterale. Attenzione a secchezza orale, ritenzione urinaria, tachicardia e, con molecole lipofile, possibile delirium; l’idrobromuro attraversa la barriera emato-encefalica più del butilbromuro e del glicopirrolato.

Idratazione, aspirazioni e scelte da evitare

Nelle ultime ore le infusioni possono aumentare il volume di secrezioni; se non ci sono indicazioni cliniche specifiche è ragionevole ridurle o sospenderle, mantenendo igiene del cavo orale e piccole umidificazioni. L’aspirazione profonda è sconsigliata perché irrita le mucose e può peggiorare il problema; meglio limitarsi a una toilette delicata del cavo orale e a piccoli cambi di decubito.

Comunicazione con la famiglia

Dire con semplicità che il rantolo non è soffocamento aiuta a contenere la paura. Concordo un piano scritto: cosa osservare, quando chiamare, quali dosi di salvataggio per altri sintomi e come regolarsi di notte. La rassicurazione riduce il ricordo traumatico nei congiunti.

Quando (non) sedare

La sedazione palliativa non è indicata per il rumore in sé. Si valuta solo di fronte a un sintomo davvero refrattario nonostante posizioni, igiene e terapia anticolinergica ben condotte, con obiettivi chiari e consenso informato. Per i criteri vedi sedazione palliativa.

Contenuto a cura del Dr. Francesco Paolo De Lucia.