Morfina per la dispnea nel paziente oncologico: perché si usa e cosa sapere

Oppioidi, fame d’aria e tumore avanzato

Morfina per la dispnea nel paziente oncologico: perché si usa e cosa sapere

La morfina viene conosciuta soprattutto come farmaco contro il dolore. Nelle cure palliative può però essere utilizzata anche per ridurre una dispnea persistente, cioè una fame d’aria che continua a provocare sofferenza nonostante il trattamento delle cause e le misure più semplici.

Non viene prescritta per aumentare la saturazione, sciogliere il catarro o curare un versamento pleurico. Il suo obiettivo è modificare la percezione del respiro e ridurre la risposta eccessiva dell’organismo alla sensazione di mancanza d’aria.

La decisione richiede una valutazione clinica. Prima bisogna considerare cause potenzialmente trattabili come broncospasmo, infezione, edema polmonare, anemia, embolia, ascite o versamento pleurico.

La dose non è uguale per tutti. Dipende dalla precedente esposizione agli oppioidi, dalla funzione renale, dall’età, dalla fragilità, dal livello di coscienza e dalla via di somministrazione.

Richiedi una valutazione Chiama Invia una email In questa pagina Perché si usa Come funziona Quando viene considerata Prima della prescrizione Saturazione e ossigeno Come viene scelta la dose Vie di somministrazione Effetti indesiderati Depressione respiratoria Insufficienza renale Benzodiazepine Ultimi giorni Falsi miti Quando chiamare

Questo articolo fa parte del percorso sulla dispnea

Qui approfondiamo il ruolo della morfina. Per comprendere anche cause, saturazione, ossigenoterapia, ecografia, versamento pleurico e gestione delle crisi consulta la guida completa sulla dispnea nel paziente oncologico e nel fine vita .

Se la persona avverte fame d’aria con valori apparentemente normali al saturimetro, leggi anche perché può mancare l’aria con una saturazione normale .

Perché si usa la morfina nella dispnea

La dispnea è un’esperienza complessa. Non dipende soltanto dalla quantità di ossigeno presente nel sangue. Il cervello confronta continuamente il bisogno di respirare con il risultato ottenuto dai polmoni e dai muscoli respiratori.

Quando l’organismo richiede una ventilazione maggiore, ma il sistema respiratorio non riesce a soddisfare completamente la richiesta, può comparire una sensazione urgente e angosciante di fame d’aria.

La morfina può ridurre questa percezione e rendere il respiro meno spiacevole. Il paziente può continuare ad avere una frequenza respiratoria elevata o una malattia polmonare importante, ma riferire un minore senso di soffocamento.

La morfina non “apre i polmoni” e non aumenta direttamente l’ossigeno: può ridurre la sofferenza associata al bisogno di respirare.

Come può ridurre la fame d’aria

Il meccanismo non è riconducibile a un’unica azione. Gli oppioidi agiscono sui circuiti nervosi coinvolti nella percezione del respiro e nella risposta emotiva al sintomo.

Possono ridurre l’intensità con cui il cervello interpreta la richiesta ventilatoria e limitare il circolo tra fame d’aria, paura, tachipnea e ulteriore aumento del lavoro respiratorio.

In alcuni pazienti la respirazione diventa meno rapida e più efficiente. L’obiettivo non è però ottenere un determinato numero di respiri al minuto, ma migliorare il comfort mantenendo un livello di vigilanza coerente con le condizioni e con le volontà della persona.

Percezione

Può attenuare l’intensità soggettiva della fame d’aria.

Risposta emotiva

Può ridurre il panico provocato dal respiro insoddisfacente.

Ventilazione eccessiva

Può limitare una risposta respiratoria sproporzionata e poco efficace.

Comfort

Può facilitare riposo, comunicazione e piccoli movimenti.

Quando viene considerata

Nel tumore avanzato gli oppioidi sistemici possono essere considerati quando la dispnea continua a provocare sofferenza dopo avere applicato interventi ragionevoli.

La causa è stata valutata Sono stati considerati versamento, edema polmonare, broncospasmo, infezione, anemia, embolia, ascite e altre condizioni trattabili. Le misure semplici non bastano Posizione, aria sul volto, ambiente tranquillo, risparmio energetico e trattamento specifico non controllano completamente il sintomo. La dispnea limita la vita quotidiana Il paziente non riesce a parlare, dormire, muoversi o rimanere tranquillo per la sensazione di mancanza d’aria. Esiste un piano di monitoraggio Devono essere valutati beneficio, sonnolenza, nausea, stipsi, confusione e funzione respiratoria.

Tumore avanzato e malattia respiratoria cronica non sono la stessa popolazione

Le linee guida oncologiche sostengono l’uso selezionato degli oppioidi sistemici nella dispnea persistente. Nelle gravi malattie respiratorie croniche non oncologiche le evidenze recenti sono invece più incerte e il rapporto tra beneficio ed effetti indesiderati deve essere valutato con maggiore cautela.

Cosa bisogna valutare prima di prescriverla

La presenza di dispnea non rende automaticamente appropriata la morfina. Una nuova crisi può segnalare una complicanza che richiede un intervento specifico.

Elemento da valutare	Perché è importante
Modalità di comparsa	Una dispnea improvvisa può indicare embolia, pneumotorace, ostruzione, emorragia o edema polmonare.
Precedente terapia con oppioidi	Il paziente opioid-naïve richiede un’impostazione diversa da chi assume già oppioidi per il dolore.
Funzione renale	Alcuni metaboliti della morfina possono accumularsi e aumentare neurotossicità e sedazione.
Livello di coscienza	Una sonnolenza già presente può dipendere da farmaci, infezione, ipercapnia, insufficienza d’organo o delirium.
Farmaci concomitanti	Benzodiazepine, sedativi, alcol e altri depressori del sistema nervoso possono aumentare gli effetti.
Via utilizzabile	Disfagia, vomito, riduzione della coscienza e ultimi giorni possono rendere inadeguata la via orale.

Morfina, saturazione e ossigeno

La morfina non viene prescritta per aumentare la saturazione. È possibile che il paziente riferisca meno fame d’aria mentre il valore della SpO₂ rimane invariato.

L’ossigeno e la morfina rispondono a bisogni differenti. L’ossigeno tratta soprattutto l’ipossiemia. La morfina può ridurre la percezione della dispnea quando il sintomo persiste.

Possono essere utilizzati insieme se entrambi hanno un’indicazione, ma non sono intercambiabili.

Per approfondire consulta quando l’ossigeno serve davvero nella dispnea e quando può non aiutare .

Il miglioramento si valuta sul paziente

È importante osservare intensità della fame d’aria, capacità di parlare, agitazione, riposo e tolleranza del trattamento, non soltanto saturazione e frequenza respiratoria.

Come viene scelta la dose

Non esiste una dose universale. La prescrizione deve partire dalla storia farmacologica e dalle condizioni della persona.

Nel paziente che non assume oppioidi si utilizzano dosi iniziali prudenti, seguite da rivalutazioni ravvicinate. Nel paziente già in terapia per il dolore si considera la dose totale abituale e si stabilisce se la dispnea richieda una dose al bisogno o una modifica della terapia di fondo.

L’età avanzata, la fragilità, l’insufficienza renale, la riduzione della coscienza e l’associazione con altri farmaci sedativi richiedono maggiore cautela.

Non utilizzare dosi suggerite per altre persone

Una dose sicura per un paziente già tollerante agli oppioidi può essere eccessiva per una persona che non li ha mai assunti. Anche la concentrazione delle formulazioni può essere diversa.

L’aumento deve essere guidato dalla risposta clinica. Se il sintomo non migliora, non bisogna continuare ad aumentare automaticamente: può essere necessario rivalutare la diagnosi, la via di somministrazione o la presenza di una complicanza.

Vie di somministrazione

Via orale

Può essere utilizzata quando il paziente deglutisce in sicurezza e l’assorbimento gastrointestinale è affidabile.

Via sottocutanea

È utile nel domicilio e nel fine vita quando la via orale non è più disponibile. Può essere intermittente o continua.

Via endovenosa

Offre un effetto più rapido, ma richiede accesso venoso, monitoraggio e un setting adeguato.

Somministrazione continua

Una pompa può mantenere un controllo regolare quando il sintomo è persistente e la terapia è stata correttamente titolata.

Gli oppioidi nebulizzati non sono equivalenti alla terapia sistemica

Le evidenze disponibili non sostengono l’uso routinario della morfina nebulizzata per la dispnea. Non deve essere improvvisata utilizzando formulazioni destinate ad altre vie.

Effetti indesiderati da prevenire e monitorare

Sonnolenza

Può comparire all’inizio o dopo un aumento. Una sedazione marcata e persistente richiede una rivalutazione.

Nausea

Può manifestarsi nelle prime fasi e può richiedere una terapia antiemetica.

Stipsi

È frequente e deve essere prevenuta quando il paziente assume ancora alimenti e farmaci per via enterale.

Confusione

Può dipendere dal farmaco, ma anche da infezione, disidratazione, ipercalcemia, ipercapnia o progressione della malattia.

Mioclono

Scosse muscolari e ipereccitabilità possono indicare accumulo o neurotossicità.

Ritenzione urinaria

Può comparire soprattutto nei pazienti anziani o con problemi urologici preesistenti.

La morfina può bloccare il respiro?

Gli oppioidi possono deprimere la respirazione se utilizzati in modo improprio, in dosi eccessive o associati ad altri sedativi. Questo rischio non deve essere negato.

È però necessario distinguere il sovradosaggio dalla titolazione clinica proporzionata. Nelle cure palliative la terapia viene iniziata o modificata considerando sintomo, tolleranza, fragilità e risposta.

Una riduzione moderata della frequenza respiratoria non coincide automaticamente con depressione respiratoria. Può riflettere la riduzione della tachipnea inefficace e del panico.

Possibile risposta terapeutica	Segni che richiedono valutazione urgente
Il paziente riferisce meno fame d’aria ed è facilmente risvegliabile.	Non risponde alla voce o allo stimolo e presenta un peggioramento non previsto.
Il respiro è meno affannoso e più regolare.	La respirazione diventa molto lenta, superficiale o associata a cianosi improvvisa.
La persona riesce a riposare e mantiene il contatto.	Compaiono pupille puntiformi, marcata ipotonia e difficoltà a mantenere le vie aeree.
La dose è stata prescritta e rivalutata dall’équipe.	È stata assunta una quantità diversa, una doppia dose o una formulazione non prevista.

La finalità è il sollievo proporzionato

Una terapia correttamente titolata mira a ridurre la fame d’aria mantenendo il miglior livello possibile di coscienza e comunicazione, compatibilmente con la gravità della malattia.

Morfina e insufficienza renale

La morfina produce metaboliti eliminati prevalentemente attraverso i reni. Quando la funzione renale è molto ridotta, questi metaboliti possono accumularsi.

L’accumulo può contribuire a sonnolenza, confusione, allucinazioni, mioclono e ipersensibilità agli stimoli.

In presenza di insufficienza renale la scelta dell’oppioide, la dose, l’intervallo e la necessità di una rotazione devono essere valutati dal medico. Non è corretto sospendere o sostituire autonomamente la terapia.

Una nuova confusione non è sempre “la morfina”

Delirium, infezione, ritenzione urinaria, stipsi, ipercalcemia, disidratazione, insufficienza d’organo e progressione tumorale possono produrre gli stessi sintomi.

Morfina e benzodiazepine

Le benzodiazepine non sono il trattamento principale della dispnea. Possono essere considerate quando una componente di ansia o panico rimane intensa nonostante la gestione della causa e della fame d’aria.

L’associazione con oppioidi può aumentare sonnolenza e depressione del sistema nervoso centrale. Deve quindi essere prescritta con un obiettivo preciso e monitorata.

Non è corretto somministrare un sedativo soltanto perché il paziente respira rapidamente. Prima bisogna distinguere ansia, dolore, delirium, ipossiemia, ipercapnia e complicanze acute.

Morfina negli ultimi giorni di vita

Negli ultimi giorni la via orale può non essere più sicura o disponibile. La terapia essenziale può essere trasferita alla via sottocutanea, con somministrazioni intermittenti o continue.

La morfina può essere utilizzata per dolore e dispnea, ma la dose deve restare proporzionata ai sintomi. Non viene somministrata per provocare perdita di coscienza o anticipare la morte.

Se la dispnea rimane intollerabile nonostante trattamenti adeguati, può essere necessario valutare se il sintomo sia refrattario. La sedazione palliativa è una decisione distinta e non coincide con l’impiego ordinario della morfina.

Cosa può osservare la famiglia

Dopo una dose efficace il paziente può apparire più tranquillo, meno contratto e meno affannato. Un maggiore riposo non significa automaticamente che il farmaco stia accelerando la morte: può riflettere il controllo di un sintomo che impediva di dormire.

Falsi miti sulla morfina e sulla fame d’aria

“La morfina si usa soltanto quando la morte è imminente” Può essere utilizzata prima degli ultimi giorni quando esiste una dispnea persistente nel tumore avanzato e un’indicazione clinica. “Se viene prescritta significa che non c’è più nulla da fare” Il controllo dei sintomi è un trattamento attivo e può essere associato alle terapie oncologiche o rivolte alla causa. “La morfina è uguale alla sedazione palliativa” La terapia della dispnea mira a ridurre il sintomo. La sedazione ha indicazioni, farmaci e procedure decisionali specifiche. “Se il paziente dorme, il farmaco lo sta uccidendo” La sonnolenza deve essere valutata, ma può dipendere anche dal sollievo, dalla stanchezza, dalla malattia o da alterazioni metaboliche. “Basta aumentare la dose finché il paziente non respira più velocemente” La risposta si valuta sul comfort. Un sintomo che non migliora richiede una nuova valutazione, non aumenti automatici.

Come viene valutata la risposta

La causa della dispnea è stata valutata? Trattare, quando proporzionato, versamento, infezione, congestione, broncospasmo, anemia, ascite e altre condizioni. ↓ Le misure non farmacologiche sono state applicate? Posizione, aria sul volto, ambiente tranquillo e risparmio energetico restano parte della terapia. ↓ La fame d’aria è diminuita? Valutare intensità riferita, agitazione, capacità di parlare, movimento e riposo. ↓ La vigilanza è accettabile? Una sonnolenza marcata, persistente o inattesa richiede rivalutazione. ↓ Sono comparsi effetti indesiderati? Prevenire stipsi e nausea e riconoscere confusione, mioclono e accumulo. ↓ Il sintomo rimane grave? Ricontrollare diagnosi, via, aderenza, dose e possibile refrattarietà.

Quando chiamare il medico o l’équipe palliativa

Contattare rapidamente l’équipe se

la dispnea non migliora, è necessaria una quantità crescente di farmaco, compaiono sonnolenza marcata, confusione, allucinazioni, mioclono, vomito persistente, stipsi grave, riduzione delle urine oppure il paziente non riesce più a deglutire.

Quando può essere necessaria una valutazione urgente

In assenza di un diverso piano palliativo condiviso, chiamare il 112 o il 118 in caso di assunzione accidentale o doppia dose, mancata risposta, respirazione improvvisamente molto lenta, cianosi, grave difficoltà respiratoria, soffocamento, dolore toracico, emorragia o perdita inattesa della coscienza.

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Domande frequenti

La morfina serve soltanto per il dolore?

No. Nel tumore avanzato può essere utilizzata anche per ridurre una dispnea persistente dopo la valutazione delle cause e delle altre misure.

La morfina aumenta la saturazione?

No. Può ridurre la percezione della fame d’aria senza modificare direttamente il valore della saturazione.

La morfina cura il versamento pleurico?

No. Può alleviare il sintomo, ma il versamento deve essere valutato per stabilire se siano indicate toracentesi o altre procedure.

La morfina accelera la morte?

Quando è prescritta e titolata correttamente, l’obiettivo è ridurre la sofferenza. Il sovradosaggio è una situazione diversa e deve essere prevenuto.

Fa sempre dormire?

Può provocare sonnolenza, soprattutto all’inizio o dopo aumenti, ma una sedazione marcata non è l’obiettivo ordinario della terapia.

Può essere usata con l’ossigeno?

Sì, quando entrambi hanno un’indicazione. L’ossigeno tratta l’ipossiemia; la morfina può ridurre la percezione della dispnea.

Come viene scelta la dose?

In base a precedente esposizione agli oppioidi, intensità del sintomo, età, fragilità, funzione renale, coscienza e via di somministrazione.

Si può dare al bisogno?

Può essere prescritta al bisogno o in modo regolare in relazione al tipo di dispnea. Dose e intervallo devono essere indicati dal medico.

Può essere somministrata sottocute?

Sì. La via sottocutanea è utilizzata frequentemente quando la via orale non è disponibile, soprattutto a domicilio e nel fine vita.

Che cosa fare se il paziente diventa molto sonnolento?

Contattare l’équipe e non somministrare dosi aggiuntive non previste. Devono essere valutati farmaco, ipercapnia, infezione, insufficienza renale e altre cause.

Dr. Francesco Paolo De Lucia

Medico specialista in Cure Palliative e Terapia del Dolore. Mi occupo della valutazione e del trattamento della dispnea nelle persone con tumore e malattie croniche avanzate, dell’impiego proporzionato degli oppioidi, della gestione delle pompe sottocutanee e delle cause respiratorie potenzialmente trattabili.

La fame d’aria non è controllata o la terapia causa troppa sonnolenza?

Nel primo messaggio indica diagnosi, intensità e andamento della dispnea, saturazione rispetto al solito, oppioide utilizzato, formulazione, dose prescritta, orario dell’ultima somministrazione, altre terapie sedative, funzione renale nota e comune nel quale si trova il paziente.

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Fonti scientifiche

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Le informazioni presenti in questa pagina hanno finalità divulgativa e non sostituiscono una prescrizione medica. Oppioide, dose, formulazione, via e intervallo devono essere scelti individualmente.