Rantolo terminale: cos’è, quanto dura e cosa fare a casa

Secrezioni respiratorie negli ultimi giorni di vita

Rantolo terminale o “rantolo della morte”: cos’è, quanto dura e cosa fare

Il rantolo terminale è un rumore umido, gorgogliante o simile a un russare che può comparire nelle ultime ore o negli ultimi giorni di vita. È causato soprattutto dall’accumulo di saliva e secrezioni nella gola e nelle prime vie respiratorie, quando la persona non riesce più a deglutire o tossire in modo efficace.

Il rumore può essere molto intenso e impressionare profondamente i familiari. Può dare l’impressione che il paziente stia soffocando. Nella maggior parte dei casi, però, il rantolo non indica che la persona stia vivendo una sensazione cosciente di soffocamento.

L’obiettivo dell’assistenza non è necessariamente ottenere un respiro completamente silenzioso, ma garantire comfort, valutare eventuali segni di sofferenza e spiegare alla famiglia che cosa sta accadendo.

Richiedi una valutazione Chiama Invia una email In questa pagina Cos’è il rantolo terminale Perché compare Quanto dura Il paziente soffre? Non tutti i rumori sono rantolo Cosa fare a casa Cosa evitare Farmaci Idratazione Aspirazione Quando chiamare il medico

Che cos’è il rantolo terminale

Durante gli ultimi giorni di vita la persona diventa progressivamente più debole e sonnolenta. I riflessi della deglutizione e della tosse si riducono. La saliva e le normali secrezioni delle vie respiratorie non vengono più eliminate con la stessa efficacia.

Quando l’aria passa attraverso queste secrezioni produce un rumore umido, intermittente o continuo. Il suono può provenire prevalentemente dalla gola e dalla parte alta del torace.

Il termine “rantolo della morte” viene usato comunemente perché il fenomeno compare spesso vicino alla morte. In ambito clinico si preferiscono espressioni come rantolo terminale, respiro rumoroso terminale oppure secrezioni respiratorie nel morente.

Il rumore nasce soprattutto dal passaggio dell’aria attraverso secrezioni che la persona non riesce più a deglutire o espellere. Non significa, automaticamente, che i polmoni siano pieni di liquido o che il paziente stia soffocando.

Perché compare negli ultimi giorni di vita

Una persona cosciente deglutisce continuamente piccole quantità di saliva, spesso senza accorgersene. Quando lo stato di coscienza si riduce, questo meccanismo diventa meno efficace.

Anche la tosse perde forza. Le secrezioni che normalmente verrebbero spostate verso la bocca rimangono ferme nella faringe, nella laringe o nelle vie respiratorie prossimali.

Il rantolo può essere favorito da diversi fattori:

Riduzione della coscienza

La persona dorme quasi continuamente e non riesce più a coordinare deglutizione e tosse.

Debolezza muscolare

La tosse diventa debole e non produce più lo spostamento necessario per liberare le secrezioni.

Difficoltà a deglutire

Disfagia neurologica, tumori, demenza, SLA e progressione terminale possono rendere inefficace la deglutizione.

Liquidi e nutrizione artificiale

Un apporto di liquidi superiore alla capacità dell’organismo di gestirli può aumentare secrezioni, edemi o congestione in alcuni pazienti.

Infezione o congestione

Polmonite, edema polmonare, scompenso cardiaco o altre condizioni possono produrre rumori respiratori che richiedono una valutazione differente.

Secrezioni bronchiali

Alcuni pazienti producono muco più abbondante per malattie respiratorie, infezioni o neoplasie polmonari.

Quanto dura il rantolo terminale

Non esiste una durata uguale per tutti. Può comparire poche ore prima della morte oppure essere presente, con intensità variabile, per uno o più giorni.

La sua comparsa indica generalmente un deterioramento avanzato, soprattutto quando è associata a sonnolenza profonda, impossibilità a deglutire, riduzione delle urine, estremità fredde, respiro irregolare e scarsa risposta agli stimoli.

Il rantolo, però, non è un orologio. Non permette da solo di stabilire se la persona morirà dopo un’ora, durante la notte o nei giorni successivi.

Un singolo segno non permette una previsione precisa

La prognosi deve essere valutata considerando l’intero quadro clinico: livello di coscienza, respirazione, circolazione, diuresi, capacità di deglutire, andamento della malattia e velocità del peggioramento.

Il paziente con rantolo terminale soffre?

Questa è la domanda più importante per i familiari. Il rumore può sembrare incompatibile con una respirazione tranquilla e può essere interpretato come un segno di soffocamento.

Nella maggior parte dei casi il rantolo compare quando la persona è molto sonnolenta, non cosciente oppure scarsamente responsiva. Le prove disponibili non dimostrano che il rumore provochi di per sé sofferenza al paziente.

Il disagio è spesso maggiore per chi ascolta che per la persona malata. Questo non significa che ogni respiro rumoroso debba essere ignorato. È necessario osservare se esistono segni indipendenti di dispnea o dolore.

Segni che possono indicare disagio

Espressione del viso contratta, fronte corrugata, agitazione, gemiti, uso marcato dei muscoli respiratori, respirazione molto rapida, tentativi di sollevarsi o evidente irrequietezza richiedono una valutazione.

Il solo rumore, in assenza di questi segni, non dimostra che il paziente stia soffrendo.

Una frase utile per la famiglia

“Il rumore è prodotto dalle secrezioni che non riesce più a deglutire. Può essere molto difficile da ascoltare, ma non significa necessariamente che senta di soffocare. Continuiamo a controllare il suo viso, il respiro e gli altri segni di comfort.”

Non ogni respiro rumoroso è un rantolo terminale

Il termine rantolo viene spesso utilizzato per descrivere qualunque suono respiratorio. In realtà rumori simili possono avere cause differenti.

Rantolo terminale

Compare generalmente in una persona molto debole o non cosciente, incapace di deglutire o tossire. Il suono è umido e proviene spesso dalla gola.

Edema polmonare

Può causare dispnea intensa, respiro rapido, crepitii polmonari, sudorazione e talvolta secrezioni schiumose. Richiede una valutazione clinica specifica.

Polmonite

Può associarsi a febbre, tosse, catarro, peggioramento improvviso, dolore toracico o alterazioni della saturazione.

Ostruzione delle vie aeree

Stridore, improvvisa incapacità a respirare, agitazione e colorazione bluastra non devono essere interpretati come semplice rantolo.

Russamento

Può dipendere dal rilassamento della lingua e dei tessuti della gola. Non sempre sono presenti secrezioni significative.

Muco bronchiale

Nei pazienti ancora coscienti e capaci di tossire, il rumore può derivare da secrezioni più profonde che richiedono un approccio diverso.

Se il rumore compare improvvisamente in una persona vigile, agitata o con evidente difficoltà respiratoria, non bisogna considerarlo automaticamente un normale segno del morire.

Cosa fare a casa quando compare il rantolo

Gli interventi devono essere delicati e proporzionati. Spostare continuamente il paziente, aspirare ripetutamente o somministrare liquidi per “sciogliere” le secrezioni può aumentare il disagio.

1

Osservare prima il paziente, non soltanto il rumore

Valutare espressione del viso, frequenza respiratoria, uso dei muscoli respiratori, agitazione e risposta agli stimoli. L’intensità del suono non coincide necessariamente con la gravità della sofferenza.

2

Modificare delicatamente la posizione

Sollevare leggermente il busto o ruotare il paziente su un fianco può favorire lo spostamento delle secrezioni e ridurre il rumore.

La manovra deve essere interrotta se provoca dolore, agitazione o peggioramento della respirazione.

3

Curare la bocca

Pulire delicatamente labbra, gengive e mucose con garze umide o prodotti specifici. Le secrezioni visibili nella parte anteriore della bocca possono essere rimosse con cautela.

4

Ridurre gli stimoli

Mantenere un ambiente tranquillo, parlare con voce calma e limitare spostamenti, visite numerose e manovre non necessarie.

5

Rivedere liquidi e nutrizione artificiale

Se sono in corso infusioni o nutrizione artificiale, il medico deve valutare se offrano ancora un beneficio oppure contribuiscano a secrezioni, edemi, ascite o congestione.

6

Applicare il piano farmacologico prescritto

Se il medico ha lasciato indicazioni per un farmaco antisecretivo, il caregiver deve seguire dose, intervallo e via di somministrazione stabiliti, senza aumentare autonomamente la terapia.

Cosa non fare

Non forzare acqua o altri liquidi Una persona che non riesce più a deglutire può aspirare il liquido nelle vie respiratorie. Bere non “lava” le secrezioni e può aumentare tosse, soffocamento e disagio. Non aspirare profondamente e ripetutamente L’aspirazione tracheale o faringea profonda può provocare dolore, irritazione, sanguinamento, tosse, agitazione e nuova produzione di secrezioni. Non cambiare posizione continuamente Se il paziente è tranquillo, spostamenti ripetuti possono causare più disagio del rumore stesso. Non aumentare autonomamente i farmaci Anticolinergici, sedativi e oppioidi hanno finalità differenti. Devono essere utilizzati sulla base dei sintomi e della prescrizione medica. Non interpretare ogni suono come sofferenza Prima di concludere che il paziente stia soffocando, osservare il volto, il lavoro respiratorio, l’agitazione e gli altri segni clinici.

Quali farmaci possono essere utilizzati

I farmaci impiegati contro il rantolo appartengono soprattutto alla classe degli antimuscarinici o anticolinergici. Il loro scopo è ridurre la produzione di nuove secrezioni.

Tra i principi attivi utilizzati nei diversi protocolli figurano butilscopolamina, glicopirrolato, scopolamina idrobromuro e atropina. La disponibilità, le vie di somministrazione e le scelte terapeutiche variano in base al contesto assistenziale.

I farmaci non aspirano le secrezioni già presenti

Gli antimuscarinici possono ridurre la formazione di nuova saliva e muco, ma non eliminano direttamente il liquido già accumulato. Per questo il beneficio può essere incompleto o non immediato.

Le evidenze scientifiche sull’efficacia dei farmaci nel ridurre il rumore sono limitate e non dimostrano una superiorità costante di un principio attivo rispetto agli altri.

Il trattamento può avere maggiore probabilità di risultare utile se iniziato quando le secrezioni stanno comparendo, prima che diventino molto abbondanti.

Possibili effetti indesiderati

Secchezza intensa della bocca, ritenzione urinaria, tachicardia, confusione, agitazione, sonnolenza e peggioramento del delirium possono verificarsi, con differenze tra i farmaci e tra i pazienti.

Dopo l’inizio della terapia bisogna rivalutare periodicamente il beneficio. Se il rumore non diminuisce o compaiono effetti avversi, il medico può modificare o sospendere il trattamento.

Morfina e sedativi

La morfina non è un farmaco contro le secrezioni. Può essere prescritta se il paziente presenta dolore o dispnea, ma non deve essere somministrata soltanto perché il respiro è rumoroso.

Anche i sedativi non servono a “spegnere il rumore”. Possono essere indicati quando esistono agitazione, delirium o una sofferenza refrattaria valutata dal medico.

Bisogna sospendere l’idratazione?

Non esiste una risposta identica per tutti. L’idratazione artificiale deve essere valutata in relazione agli obiettivi di cura e alle condizioni cliniche.

In alcuni pazienti piccoli volumi possono alleviare sete, delirium correlato alla disidratazione o effetti di alcuni farmaci. In altri, soprattutto nelle ultime ore o negli ultimi giorni, i liquidi possono non offrire un beneficio percepibile e contribuire a edema, ascite, congestione o secrezioni.

La decisione non deve essere presa soltanto perché compare il rantolo. Occorre considerare sete, diuresi, edema, funzione renale, scompenso cardiaco, ascite e volontà della persona.

La bocca asciutta viene trattata soprattutto con igiene orale frequente, idratazione locale delle mucose e protezione delle labbra. Aumentare le infusioni non garantisce che la bocca diventi meno asciutta.

Approfondisci: alimentazione e idratazione nel fine vita .

L’aspirazione delle secrezioni è utile?

Se le secrezioni sono visibili nella parte anteriore della bocca, possono essere rimosse delicatamente con una garza oppure, in casi selezionati, con un’aspirazione orale superficiale.

L’aspirazione profonda della faringe o della trachea non viene generalmente utilizzata di routine nel rantolo terminale. La manovra può essere invasiva e provocare tosse, dolore, sanguinamento, broncospasmo e agitazione.

Inoltre, il catetere non sempre raggiunge le secrezioni responsabili del rumore e l’irritazione può stimolare nuova produzione di muco.

Nei pazienti portatori di tracheostomia, cannula o altre vie artificiali, l’aspirazione può avere indicazioni specifiche e deve seguire il piano stabilito dall’équipe.

Come parlare del rantolo con i familiari

La spiegazione clinica è una parte del trattamento. Sentire improvvisamente quel rumore senza essere stati preparati può far pensare a un’emergenza o a una morte dolorosa.

È utile spiegare prima che:

il rumore può comparire perché la persona non riesce più a deglutire; può essere più angosciante per chi lo ascolta che per il paziente; non è sempre possibile eliminarlo completamente; la terapia viene orientata al comfort complessivo e non soltanto al volume del rumore.

La famiglia può continuare a parlare con calma, tenere la mano della persona, curare la bocca e restare presente. Non è necessario eseguire continuamente manovre o controllare ogni respiro.

Quando chiamare il medico o l’équipe palliativa

Il medico deve essere contattato quando il respiro rumoroso compare per la prima volta, soprattutto se la famiglia non ha ricevuto indicazioni oppure se non è chiaro che la persona sia entrata nella fase terminale.

Contattare rapidamente l’équipe se

il paziente appare agitato o sofferente; il respiro diventa molto faticoso; compaiono febbre, vomito, sanguinamento o dolore; la terapia prescritta non produce beneficio; non è più possibile somministrare i farmaci; le secrezioni cambiano improvvisamente quantità, colore o odore.

Quando il rumore può indicare un’emergenza diversa

Se il paziente è vigile e presenta improvvisamente incapacità a respirare, stridore, colorazione bluastra, dolore toracico, perdita di coscienza, emorragia o segni di ostruzione delle vie aeree, chiamare il 112 o il 118, salvo un diverso piano anticipato già concordato con l’équipe.

Il rantolo significa che la morte è imminente?

Il rantolo compare frequentemente nelle fasi molto avanzate e può indicare che la morte è vicina. Tuttavia non permette una previsione precisa.

La sua importanza prognostica aumenta quando è associato ad altri segni: incapacità a deglutire, assenza di risposta, pause respiratorie, riduzione marcata delle urine, estremità fredde e marezzatura della cute.

Per comprendere meglio il quadro complessivo: riconoscere i segnali del fine vita .

Domande frequenti

Che cos’è il rantolo terminale?

È un rumore umido prodotto dal passaggio dell’aria attraverso saliva e secrezioni che la persona, molto debole o non cosciente, non riesce più a deglutire o espellere.

Il rantolo significa che il paziente sta soffocando?

Generalmente no. Il rumore può essere impressionante, ma non dimostra da solo una sensazione cosciente di soffocamento. Devono essere valutati volto, agitazione e lavoro respiratorio.

Quanto dura il rantolo della morte?

Può durare alcune ore oppure uno o più giorni. Non permette di stabilire con precisione il momento della morte.

Come si può ridurre il rumore?

Può essere utile modificare delicatamente la posizione, sollevare il busto, curare la bocca e utilizzare, quando prescritti, farmaci che riducono la produzione di nuove secrezioni.

Bisogna aspirare le secrezioni?

L’aspirazione profonda non viene generalmente utilizzata di routine perché può essere invasiva e irritante. Le secrezioni visibili nella bocca possono essere rimosse delicatamente.

La morfina elimina il rantolo?

No. La morfina può essere utilizzata per dolore o dispnea, ma non riduce direttamente le secrezioni.

L’idratazione peggiora il rantolo?

Può contribuire alle secrezioni in alcuni pazienti, ma non sempre. L’idratazione va valutata individualmente in base a benefici, rischi e obiettivi di cura.

Dr. Francesco Paolo De Lucia

Medico specialista in Cure Palliative e Terapia del Dolore. Mi occupo della valutazione e del trattamento dei sintomi complessi nelle persone con malattie avanzate e del supporto alle famiglie durante le ultime fasi della vita, anche a domicilio.

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Fonti scientifiche

National Institute for Health and Care Excellence, Care of dying adults in the last days of life .

Scottish Palliative Care Guidelines, Care in the last days of life .

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Le informazioni presenti in questa pagina hanno finalità divulgativa e non sostituiscono la valutazione medica individuale.