Batteriuria nel paziente con catetere urinario

Nella pratica clinica mi capita spesso di discutere con familiari e colleghi davanti a un’urinocoltura positiva. Il paziente ha un catetere vescicale, nel referto compare il nome di un batterio e l’antibiogramma suggerisce quali farmaci potrebbero essere attivi. A quel punto l’antibiotico sembra una conseguenza inevitabile. Eppure, manca ancora la domanda decisiva: quel microrganismo sta causando una malattia?

Nel portatore di catetere la presenza di batteri nelle urine è frequente e, con il prolungarsi della cateterizzazione, diventa quasi costante. Per questo il risultato di laboratorio va interpretato insieme alla condizione della persona. Un’infezione urinaria sintomatica e una batteriuria asintomatica richiedono decisioni diverse. La seconda, salvo indicazioni specifiche, non richiede antibiotici e non dovrebbe essere ricercata con colture periodiche. [1]

Capire questa distinzione aiuta a evitare terapie inutili e a riconoscere le situazioni nelle quali serve intervenire. È un problema quotidiano nell’assistenza domiciliare, nelle RSA, in hospice e in ospedale. Riguarda la qualità della diagnosi prima ancora della scelta del farmaco.

La presenza di batteri e il ruolo del biofilm

La batteriuria indica la presenza di batteri nelle urine. L’aggettivo “asintomatica” significa che non sono presenti manifestazioni attribuibili a un’infezione urinaria. Non significa semplicemente che il paziente non riferisce bruciore: chi ha demenza, alterazioni della sensibilità o difficoltà comunicative richiede una valutazione clinica adeguata alle proprie condizioni.

Il catetere offre una superficie sulla quale i microrganismi possono aderire e formare un biofilm, una comunità organizzata all’interno di una matrice protettiva. I CDC stimano che la batteriuria venga acquisita nel 3–7% dei pazienti per ogni giorno di cateterizzazione e sia presente in quasi tutti dopo un mese. Questa stima riguarda la batteriuria, non l’incidenza di infezioni sintomatiche. [1]

L’urinocoltura può quindi rilevare correttamente microrganismi presenti nel sistema urinario senza dimostrare che siano responsabili di una malattia. Parlare sempre di “falso positivo” è impreciso: spesso il risultato microbiologico è vero, mentre è sbagliata l’interpretazione clinica. Anche la batteriuria asintomatica è una condizione definita; ciò che non rappresenta, di per sé, è un’indicazione alla terapia antibiotica.

Urine torbide e leucociti non bastano per diagnosticare un’infezione

L’odore delle urine, la torbidità e il sedimento nella sacca attirano facilmente l’attenzione di chi assiste il malato. Sono osservazioni da riferire, ma isolate non distinguono la colonizzazione dall’infezione. Lo stesso vale per la piuria, cioè la presenza di leucociti nelle urine: nel cateterizzato non è una prova sufficiente di infezione. Le linee guida europee raccomandano esplicitamente di non usare questi reperti come criteri autonomi. [2]

Un referto con molte alterazioni può sembrare più convincente di un paziente clinicamente stabile. È proprio questo il passaggio da evitare. L’esame urine descrive caratteristiche del campione; l’urinocoltura identifica i microrganismi; la diagnosi richiede di stabilire che cosa stia accadendo alla persona. Nessuno di questi livelli può sostituire gli altri.

Anche una carica batterica elevata va letta nel suo contesto. Nella definizione clinica di infezione associata a catetere, una crescita di almeno 10³ UFC/mL può essere significativa in presenza di un quadro compatibile. Superare 10⁵ UFC/mL, invece, non dimostra da solo un’infezione. I criteri NHSN, usati per la sorveglianza epidemiologica, perseguono finalità diverse e non devono diventare una regola prescrittiva al letto del paziente. [2] [3]

Anche le strisce reattive, o dipstick, non sono raccomandate per diagnosticare un’infezione urinaria nel cateterizzato: nitriti o esterasi leucocitaria positivi non risolvono il problema della colonizzazione. [13]

Quando il sospetto di infezione è fondato

La domanda clinica riguarda soprattutto ciò che è comparso o cambiato: febbre, brividi, dolore al fianco, dolorabilità lombare o pelvica, ematuria acuta e peggioramento generale richiedono una valutazione. Sono manifestazioni compatibili con un’infezione, ma occorre cercare anche cause alternative. Nel portatore di catetere, inoltre, i sintomi tipici della cistite possono essere assenti o difficili da interpretare. [13]

Una febbre senza causa evidente può giustificare l’urinocoltura dopo la valutazione clinica. Non è necessario attendere un dolore urinario ben localizzato, soprattutto in una persona che non riesce a comunicarlo. È invece scorretto attribuire automaticamente la febbre alle vie urinarie perché la coltura è positiva: il focolaio può essere altrove. I CDC includono tra le indicazioni appropriate la sepsi nuova o in peggioramento senza una fonte riconosciuta. [4]

Anche senza febbre, un rapido deterioramento, ipotensione, alterazione importante della coscienza o sospetta sepsi richiedono una valutazione urgente. Il prelievo delle colture, quando possibile prima della terapia, non deve ritardare pericolosamente il trattamento. [13] L’eventuale terapia empirica deve considerare anche fonti extraurinarie. Questa situazione è diversa dal riscontro isolato di batteriuria in una persona stabile. [5]

La prudenza diagnostica, dunque, comprende entrambe le responsabilità: evitare una prescrizione senza indicazione e riconoscere tempestivamente una possibile infezione grave.

Delirium e demenza richiedono particolare attenzione

Il delirium è un cambiamento acuto dello stato mentale e richiede una valutazione. La contemporanea batteriuria non ne dimostra la causa. Nell’anziano senza sintomi genitourinari, febbre o instabilità emodinamica, le IDSA raccomandano di cercare altre cause e osservare attentamente, anziché trattare automaticamente la batteriuria. [5]

Una revisione sistematica del 2024 ha esaminato quattro studi, per un totale di 652 anziani con piuria o batteriuria e senza sintomi urinari o segni sistemici. Non ha trovato evidenze di un miglioramento del delirium con gli antibiotici. I dati erano limitati, in gran parte osservazionali e a rischio di bias: sostengono l’assenza di una giustificazione al trattamento automatico, non l’impossibilità che un’infezione urinaria possa causare delirium. [6]

La valutazione deve considerare farmaci, disidratazione, disturbi metabolici e altre possibili cause acute. Nel paziente con demenza, l’assenza di una descrizione verbale del dolore non equivale all’assenza di sofferenza. Servono l’esame obiettivo, il confronto con il comportamento abituale e le osservazioni di chi lo conosce. [6] [3]

Nel 2026 è stata pubblicata la fase preliminare dello studio randomizzato A-DONUT, con 30 partecipanti. Riporta dati aggregati di fattibilità, non un confronto di efficacia tra i gruppi. Inoltre escludeva i portatori di Foley da oltre 72 ore. Non permette quindi conclusioni sul beneficio degli antibiotici né sui pazienti con catetere cronico. [14]

Vanno controllati anche il drenaggio e la pervietà del catetere, escludendo ostruzione e ritenzione urinaria. [8]

Per rendere utile l’osservazione domiciliare conviene descrivere il cambiamento: da quando è comparso, come oscilla, quali attività sono diventate difficili e quali altri segni lo accompagnano. “È più confuso e l’urinocoltura è positiva” è una segnalazione da approfondire, non una diagnosi già conclusa.

Perché anche la richiesta dell’esame deve avere un motivo

L’urinocoltura dovrebbe rispondere a un sospetto clinico o a un’indicazione specifica. Nel paziente asintomatico non è un controllo periodico della “pulizia” delle urine. Richiederla per il solo odore, la torbidità o una piuria isolata aumenta il rischio di avviare una sequenza di prescrizioni senza un beneficio atteso. Anche la coltura di controllo dopo il miglioramento clinico è generalmente superflua, salvo indicazioni particolari. [4]

Il problema è documentato. In uno studio su 2.733 pazienti ricoverati con batteriuria asintomatica, l’82,7% ricevette antibiotici. Il trattamento non risultò associato a migliori esiti clinici e si associò a una degenza più lunga dopo l’esame delle urine. Essendo uno studio osservazionale, non dimostra che l’antibiotico abbia causato il prolungamento del ricovero; mostra però quanto sia frequente trattare un risultato in assenza di una dimostrata utilità. Il campione non era composto soltanto da pazienti cateterizzati. [7]

Prima di prescrivere l’esame è utile chiarire quale decisione cambierebbe con il risultato. Se una coltura positiva porterebbe inevitabilmente a un antibiotico, senza riesaminare sintomi e contesto, il problema è già presente prima del prelievo. In cartella, una breve motivazione clinica rende più comprensibile l’intero percorso: perché si sospetta un’infezione, quali alternative sono state valutate e come verrà interpretato il referto.

Come raccogliere un campione affidabile

Quando l’urinocoltura è indicata, la qualità del prelievo conta. Il campione deve essere raccolto, se possibile, prima della prima dose di antibiotico. Va utilizzata urina fresca dalla porta di campionamento del sistema, con tecnica asettica: igiene delle mani, dispositivi appropriati, disinfezione della porta e prelievo con siringa o adattatore sterile compatibile. Il circuito deve essere mantenuto chiuso. [8]

L’urina della sacca di raccolta non è adatta all’urinocoltura. Non basta trasferirla in un contenitore sterile per rendere corretto il campione. La procedura deve essere eseguita da personale formato, secondo le caratteristiche del dispositivo; non richiede di scollegare il catetere dalla sacca né di perforare arbitrariamente il tubo. [8]

Il campione va identificato con data, ora e modalità di raccolta, indicando la presenza del catetere e l’eventuale terapia antibiotica. Deve raggiungere rapidamente il laboratorio. Se il trasporto è differito, conservazione, refrigerazione o uso di un contenitore con conservante devono seguire le istruzioni del laboratorio e del produttore. Non esiste una procedura di trasporto valida a prescindere dal contenitore utilizzato. [4]

Per il familiare il compito utile è concordare il prelievo con l’équipe. Una raccolta improvvisata può produrre un risultato difficile da interpretare e rendere necessarie nuove manipolazioni. La cura nella fase precedente all’analisi ha lo stesso valore della precisione del laboratorio.

Quando valutare la sostituzione del catetere

In presenza di sospetta infezione va verificato se il catetere sia ancora necessario. Le EAU raccomandano di sostituirlo se, all’esordio dell’infezione, è in sede da almeno due settimane ed è ancora indicato; il campione viene raccolto dal nuovo dispositivo prima della terapia, quando fattibile. Queste indicazioni non stabiliscono un cambio automatico ogni quattordici giorni. [2] Il percorso britannico UKHSA, che richiama NICE, suggerisce di considerare il cambio già oltre sette giorni in presenza di infezione. Le soglie dipendono quindi dal riferimento adottato. Il cambio non deve ritardare gli antibiotici in un quadro urgente. [13]

Nella gestione ordinaria, i CDC sconsigliano sostituzioni a intervalli fissi finalizzate soltanto alla prevenzione infettiva: si considerano indicazioni cliniche, come ostruzione, infezione o compromissione del circuito. Restano da rispettare le istruzioni del dispositivo e il piano assistenziale. Non sono raccomandati antibiotici sistemici di routine per prevenire l’infezione durante la cateterizzazione. [8]

La sostituzione effettuata nel percorso di un’infezione sintomatica ha quindi una finalità precisa. Un referto positivo isolato non deve diventare, da solo, il motivo per moltiplicare cambi, colture e trattamenti.

Le eccezioni e le situazioni da valutare individualmente

Le indicazioni consolidate a ricercare e trattare la batteriuria asintomatica comprendono gravidanza e procedure endourologiche con trauma mucoso, per le quali la terapia è orientata dalla coltura. Età avanzata, diabete e cateterizzazione prolungata non costituiscono, da soli, eccezioni. [5]

Nel primo mese dopo trapianto renale e nella neutropenia ad alto rischio, le IDSA segnalano evidenze insufficienti per una raccomandazione generale. Serve una valutazione specialistica: l’incertezza non equivale a un’indicazione al trattamento sistematico. [5]

La profilassi procedurale è una decisione distinta dalla terapia della batteriuria. Il semplice cambio del catetere non coincide con un intervento endourologico traumatico: contano la manovra prevista e il rischio individuale. [5]

Candida nelle urine apre un capitolo diverso: si parla di candiduria. Nella persona asintomatica è spesso colonizzazione e normalmente non richiede un antimicotico; vanno corretti, quando possibile, i fattori predisponenti. Esistono eccezioni, tra cui neutropenia e manipolazioni urologiche, da gestire secondo le raccomandazioni dedicate. Le indicazioni della candiduria non devono essere trasferite automaticamente alla batteriuria batterica. [9]

L’antibiogramma orienta il farmaco dopo la decisione di trattare

Un antibiogramma con molte resistenze suscita comprensibilmente preoccupazione. Tuttavia, “resistente” descrive la sensibilità del microrganismo ai farmaci; non dimostra che quel microrganismo stia causando i sintomi. La prima decisione rimane stabilire se esista un’indicazione al trattamento. Soltanto dopo si sceglie l’antibiotico appropriato.

La multiresistenza non trasforma una colonizzazione in un’infezione. Allo stesso tempo, un isolamento insolito o un paziente in deterioramento richiedono un’interpretazione attenta, eventualmente condivisa con microbiologo e infettivologo. Evitare l’automatismo prescrittivo non significa archiviare qualsiasi referto senza leggerlo.

Gli antibiotici non necessari espongono a effetti avversi, infezione da Clostridioides difficile e selezione di resistenze. Questi rischi riguardano anche il singolo paziente e possono complicare i trattamenti successivi. Non rappresentano un costo accettabile soltanto per ottenere temporaneamente un referto negativo. [1] [10]

Se la terapia è stata iniziata per un sospetto poi non confermato, la rivalutazione può portare a interromperla. È utile che la prescrizione abbia un’indicazione documentata e un momento previsto di verifica. Il referto microbiologico deve contribuire a quella verifica, insieme all’evoluzione clinica e agli altri accertamenti. [10]

Il significato nelle cure palliative

Nelle cure palliative la decisione deve essere collegata a un beneficio riconoscibile per il paziente. Una vera infezione urinaria può produrre sofferenza e un antibiotico può essere appropriato. Prima di iniziarlo vanno considerati obiettivi di cura, preferenze della persona, prognosi, via di somministrazione e oneri del trattamento. Una coltura positiva senza sintomi significativi non costituisce, da sola, un obiettivo terapeutico. [10]

Una revisione sugli antibiotici in hospice e cure palliative ha suggerito un possibile sollievo dei sintomi nelle infezioni urinarie. Le evidenze erano però limitate ed eterogenee. Il dato non permette di promettere un beneficio individuale né di estenderlo alla batteriuria asintomatica. È importante distinguere la probabilità di alleviare un disturbo dalla sola capacità del farmaco di agire sul batterio isolato. [11]

Uno studio prospettico su persone con demenza avanzata non ha rilevato un’associazione significativa tra trattamento di episodi di sospetta infezione urinaria e sopravvivenza. La natura osservazionale, l’incertezza diagnostica di molti episodi e gli ampi intervalli di confidenza impediscono di concludere che gli antibiotici siano inutili nelle infezioni realmente documentate o nella sepsi. [12]

Quando si sceglie un trattamento, è utile esplicitare quale miglioramento si cerca e come verrà rivalutato. Se non produce beneficio o causa effetti avversi, la decisione va riesaminata. Nel paziente morente l’escalation antibiotica non dovrebbe essere automatica. [10]

Per chi assiste il malato, sapere che esiste un piano è spesso più rassicurante di una prescrizione. Non iniziare un antibiotico può essere parte di quel piano, purché siano chiari osservazione, controllo dei sintomi e condizioni che richiedono un nuovo contatto con l’équipe.

Come spiegare la decisione ai familiari

La domanda “Ci sono batteri, perché non li curiamo?” merita una spiegazione concreta. Una possibile formulazione è questa: “Il referto ci dice che nel campione sono presenti batteri. Per decidere se serve una terapia dobbiamo verificare se stanno causando un’infezione. In questo momento la valutazione non mostra elementi sufficienti per iniziare un antibiotico. Continuiamo a controllare come sta e Le indichiamo quali cambiamenti segnalarci”.

Queste parole vanno accompagnate da istruzioni individuali, comprensibili e documentate. La famiglia deve sapere chi contattare, quali cambiamenti richiedono una rivalutazione e quali situazioni richiedono assistenza urgente. Non dovrebbe trovarsi a scegliere autonomamente un antibiotico leggendo l’antibiogramma.

Lo stesso confronto è utile fra colleghi. Davanti a una prescrizione proposta, riportare la discussione ai dati clinici aiuta più di un divieto generico: quale manifestazione stiamo attribuendo alle vie urinarie? Il campione è stato raccolto correttamente? Abbiamo valutato altre cause? Quale beneficio ci aspettiamo e come lo verificheremo?

Il risultato di laboratorio è una parte della cura. Dare il giusto significato a quel risultato permette di usare gli antibiotici quando possono aiutare e di evitarli quando aggiungono un rischio senza un beneficio atteso.

Riferimenti scientifici

1. Centers for Disease Control and Prevention. Indwelling Urinary Catheter Culture Stewardship Overview. 2024.
2. European Association of Urology. EAU Guidelines on Urological Infections. Edizione 2026, sezioni 3.3, 3.7 e 3.8.
3. CDC National Healthcare Safety Network. FAQs Urinary Tract Infection Events. Definizioni e limiti della sorveglianza.
4. Centers for Disease Control and Prevention. Strategize Initiatives You Can Incorporate into Your Program. Urine Culture Stewardship in Hospitalized Patients. 2024.
5. Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria 2019 Update by the IDSA. Clinical Infectious Diseases. 2019;68(10):e83–e110. doi:10.1093/cid/ciy1121.
6. Stall NM, Kandel C, Reppas-Rindlisbacher C, et al. Antibiotics for delirium in older adults with pyuria or bacteriuria A systematic review. Journal of the American Geriatrics Society. 2024;72(8):2566–2578. doi:10.1111/jgs.18964.
7. Petty LA, Vaughn VM, Flanders SA, et al. Risk Factors and Outcomes Associated With Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Hospitalized Patients. JAMA Internal Medicine. 2019;179(11):1519–1527. doi:10.1001/jamainternmed.2019.2871.
8. Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for Prevention of Catheter Associated Urinary Tract Infections 2009 Summary of Recommendations. Pagina aggiornata nel 2024.
9. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis 2016 Update by the IDSA. Clinical Infectious Diseases. 2016;62(4):e1–e50. doi:10.1093/cid/civ933.
10. Scottish Antimicrobial Prescribing Group. Good practice recommendations for use of antibiotics towards the end of life. Aggiornamento gennaio 2024.
11. Rosenberg JH, Albrecht JS, Fromme EK, et al. Antimicrobial use for symptom management in patients receiving hospice and palliative care A systematic review. Journal of Palliative Medicine. 2013;16(12):1568–1574. doi:10.1089/jpm.2013.0276.
12. Dufour AB, Shaffer ML, D’Agata EMC, et al. Survival After Suspected Urinary Tract Infection in Individuals with Advanced Dementia. Journal of the American Geriatrics Society. 2015;63(12):2472–2477.
13. UK Health Security Agency e NHS England. Diagnosis of urinary tract infections Quick reference tools for primary care. Aggiornamento 7 luglio 2025.
14. Fralick M, Stall NM, Zorcic K, et al. Antibiotics for Delirium in Older Adults With No Clear Urinary Tract Infection A Multicentre Pragmatic Randomized Trial Vanguard Results. Journal of the American Geriatrics Society. 2026;74(7):1964–1970. doi:10.1111/jgs.70480.