P-CaRES in Pronto Soccorso: come funziona lo screening dei bisogni palliativi

Uno strumento nato nell’emergenza

Perché P-CaRES è stato sviluppato

Il Pronto Soccorso incontra persone con tumore avanzato, demenza o malattie neurologiche progressive, insufficienza cardiaca, respiratoria, renale o epatica e quadri acuti molto gravi. L’accesso può dipendere da dolore, dispnea, delirium, infezione, caduta, peggioramento funzionale o esaurimento della rete familiare. L’urgenza tende però a concentrare l’attenzione sul singolo problema immediato, mentre sintomi persistenti, preferenze, ripetuti accessi e difficoltà del caregiver possono restare invisibili.

Il progetto P-CaRES ha cercato di trasformare questo rischio in una domanda breve e ripetibile. Lo sviluppo originario del 2015 ha utilizzato revisione della letteratura e consenso di esperti per ottenere validità di contenuto e ha descritto 13 item in tre passaggi: condizione che limita la vita, bisogni palliativi non soddisfatti e, come porta organizzativa, ricovero ospedaliero per il consulto inpatient. Le riproduzioni più recenti mostrano soprattutto le prime due sezioni cliniche, composte da otto e cinque item; la fase successiva ha verificato accettabilità e concordanza su vignette cliniche fra professionisti dell’emergenza ed esperti di cure palliative.¹²

Queste prime fasi sono importanti, ma non vanno chiamate “prova definitiva di efficacia”. Una concordanza elevata su casi scritti dice che lo schema può essere compreso e applicato in modo coerente; non dimostra da sola che, nella pratica quotidiana, identifichi tutti i pazienti, migliori i sintomi o riduca ricoveri e trattamenti. Gli studi real-world successivi hanno infatti prodotto risultati più eterogenei.

Due passaggi, una soglia operativa

Come funziona P-CaRES senza trasformarlo in un automatismo

Le due sezioni cliniche oggi più comunemente riprodotte iniziano chiedendo se sia presente almeno una condizione che limita la vita. Le otto voci comprendono malattia neurologica o demenza avanzata, tumore avanzato, insufficienze renale, respiratoria, cardiaca o epatica in fase severa, shock settico con insufficienza d’organo e discrezione del professionista per altri quadri ad alta probabilità di morte accelerata. Ogni voce contiene criteri clinici propri: il nome della diagnosi, isolato, non basta. Una correzione del 2026 alla figura della traduzione tedesca ha ripristinato la voce sulla discrezione clinica, accidentalmente omessa nella pubblicazione del 2025.⁵⁶

Se non è riconosciuta alcuna condizione della prima parte, lo screening originario si conclude. Se ne è presente almeno una, la seconda parte cerca possibili bisogni non soddisfatti. Gli studi descrivono indicatori quali:

• accessi frequenti: almeno due accessi in Pronto Soccorso o ricoveri nei sei mesi precedenti;
• sintomi non controllati che hanno motivato l’accesso, per esempio dolore, dispnea, depressione o fatigue;
• declino funzionale, come perdita di mobilità, cadute frequenti, riduzione dell’assunzione orale o lesioni cutanee;
• incertezza sugli obiettivi di cura e/o distress del caregiver;
• domanda sorpresa: il clinico non sarebbe sorpreso se la persona morisse entro dodici mesi.

Nell’algoritmo pubblicato, la combinazione di almeno una condizione della prima sezione e due o più dei cinque bisogni della seconda determina uno screening positivo. Il terzo passaggio originario collega poi il risultato al ricovero e alla possibilità di una consulenza palliativa ospedaliera.¹⁴ Questa pagina riassume il metodo per finalità formative: non propone una traduzione italiana autorizzata del modulo e non deve essere usata come scheda clinica sostitutiva dell’originale o di un protocollo approvato.

Segnale, non sentenza

Che cosa significa — e che cosa non significa — un esito positivo

P-CaRES contiene elementi associati alla prognosi — malattia avanzata, declino, accessi ripetuti e domanda sorpresa — e alcuni studi hanno osservato mortalità più elevata nei gruppi positivi.³⁴ L’associazione di gruppo non trasforma però lo strumento in un orologio prognostico. Comunicare a una persona “il test dice che le restano pochi mesi” sarebbe un uso improprio.

Il valore dipende dalla risposta

Che cosa dovrebbe accadere dopo lo screening

Un servizio che introduce P-CaRES deve stabilire in anticipo chi riceve il risultato, entro quale tempo e con quali risorse. Limitarsi a registrare “positivo” crea un dato senza creare assistenza. La risposta può essere graduata: cure palliative primarie da parte dell’équipe dell’urgenza, consulto specialistico, segnalazione al reparto, attivazione della rete territoriale o rivalutazione programmata.

Se lo screening è negativo ma il professionista osserva sofferenza non controllata, declino, crisi ripetute, conflitto decisionale o caregiver in difficoltà, il percorso non deve fermarsi. La sensibilità moderata o bassa osservata in alcuni studi rende indispensabile una regola di override clinico: la preoccupazione documentata apre comunque la valutazione.

Dallo screening alla presa in carico

Che cosa può aggiungere concretamente il medico palliativista

Il palliativista non viene chiamato per “chiudere” un percorso o per sostituire il medico d’urgenza. Interviene quando occorre tenere insieme sintomi, cause reversibili, prognosi incerta, valori della persona, effetti dei trattamenti e sostenibilità dell’assistenza. Può contribuire già durante il ricovero o predisporre la continuità con reparto, domicilio e hospice secondo il bisogno reale.

Non ogni positivo richiede lo stesso livello specialistico. Bisogni semplici possono essere gestiti con competenze palliative di base; sintomi refrattari, conflitti, elevata complessità clinica o assistenziale e decisioni sui trattamenti giustificano più spesso il consulto. La soglia deve riflettere complessità e possibilità locali, non diagnosi, età o giudizi sul “valore” della vita.

Evidenze eterogenee

Che cosa mostrano realmente gli studi su P-CaRES

Numeri diversi non indicano necessariamente che uno studio sia “giusto” e l’altro “sbagliato”. Cambiano popolazione, setting, formazione, prevalenza dei bisogni, momento di compilazione e comparatore. Inoltre non esiste un unico gold standard universalmente accettato per definire un bisogno palliativo non soddisfatto. Una revisione sistematica degli strumenti utilizzati in Pronto Soccorso ha rilevato forte variabilità e ha raccomandato ulteriori studi prima di un’adozione indiscriminata.⁹

Strumenti con finalità differenti

P-CaRES, SPICT, NECPAL e domanda sorpresa non sono intercambiabili

La scelta dipende dalla domanda organizzativa. Un Pronto Soccorso può preferire un filtro breve seguito da una valutazione strutturata; un reparto o il territorio possono utilizzare strumenti più ampi e ripeterli nel tempo. Combinare strumenti non garantisce automaticamente maggiore accuratezza: può aumentare carico, duplicazioni e falsi positivi se non è definito che cosa cambia dopo ogni risultato.

Adattare prima di adottare

Che cosa serve per valutare P-CaRES in un Pronto Soccorso italiano

Alla data di questa revisione non è stata individuata nelle fonti scientifiche indicizzate una validazione italiana pubblicata di P-CaRES paragonabile a quella tedesca. Ciò non impedisce uno studio locale, ma rende scorretto presentare una traduzione informale come strumento già validato per il Servizio sanitario italiano. Organizzazione delle reti, disponibilità del palliativista, documentazione elettronica e percorsi di dimissione differiscono fra Paesi e fra aziende sanitarie.

1. Definire lo scopo. Stabilire se si vuole intercettare un consulto durante l’accesso, una valutazione in reparto, una segnalazione al territorio o un audit di popolazione.
2. Adattare lingua e cultura. Utilizzare un processo formale di traduzione, retrotraduzione, revisione multidisciplinare e test di comprensibilità; verificare autorizzazioni e versione corrente.
3. Disegnare il flusso. Specificare popolazione, esclusioni, momento, professionista responsabile, tempo massimo e procedura che segue un esito positivo o un dubbio clinico.
4. Formare e simulare. Distinguere screening, prognosi, consenso e limitazione dei trattamenti; provare casi oncologici e non oncologici, disabilità, barriere linguistiche e caregiver assente.
5. Valutare prima di estendere. Misurare fattibilità, dati mancanti, accordo, falsi negativi, equità e conseguenze cliniche in un pilota, con supervisione metodologica ed etica.

La legge 38/2010 tutela l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore e i LEA collocano la valutazione multidimensionale nei percorsi assistenziali.¹¹¹² Queste norme sostengono il diritto alla valutazione e alla rete; non prescrivono P-CaRES come strumento nazionale né trasformano un punteggio in criterio legale di accesso.

Misurare il percorso, non soltanto le caselle

Indicatori minimi per un’implementazione responsabile

Una sperimentazione dovrebbe prevedere revisione periodica con medicina d’urgenza, cure palliative, infermieristica, direzione sanitaria e rappresentanti dei pazienti. Se aumentano i positivi ma non le risposte, lo strumento può aggravare frustrazione e inequità. Se i negativi non vengono mai riesaminati, una buona specificità può mascherare bisogni importanti non intercettati.

Lettura critica

Cosa sappiamo e cosa resta incerto