Come identificare i bisogni di cure palliative: segnali, strumenti e valutazione clinica
Riconoscere un possibile bisogno è soltanto il primo passo. Strumenti come SPICT, NECPAL e la domanda sorpresa devono aprire una valutazione multidimensionale, non certificare terminalità o prevedere una data.
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Guida 2026 per pazienti, caregiver e professionisti · identificazione precoce, valutazione multidimensionale e pianificazione
I bisogni di cure palliative si riconoscono dalla complessità, non da una data di morte
Una persona può avere bisogno di un approccio palliativo quando una malattia grave o progressiva produce sintomi non controllati, perdita di autonomia, decisioni difficili, crisi ripetute, sofferenza psicologica o un carico familiare non più sostenibile. Non occorre attendere che ogni trattamento specifico sia terminato e non esiste una soglia unica valida per cancro, scompenso cardiaco, BPCO, insufficienza renale, cirrosi, demenza o fragilità.
Identificare significa accorgersi che serve una valutazione. Valutare significa comprendere bisogni, cause reversibili, priorità e risorse. Stimare la prognosi significa descrivere scenari e probabilità nel tempo. Sono attività collegate, ma non intercambiabili: uno screening positivo non certifica “terminalità”, non determina il luogo di cura e non autorizza automatismi terapeutici.
Strumenti come Surprise Question, P-CaRES, SPICT, NECPAL o RADPAC possono aiutare i professionisti a non perdere segnali; IPOS misura problemi e cambiamenti; PPI e PaP rispondono invece a quesiti prognostici soprattutto oncologici. Tutti richiedono interpretazione clinica e decisione condivisa.110
Parole simili, decisioni diverse
Identificare non significa valutare, e valutare non significa prevedere
L’identificazione è un passaggio di sicurezza: porta un professionista o un’équipe a chiedersi se siano presenti bisogni che l’assistenza ordinaria non sta riconoscendo o controllando. Può iniziare da un sintomo, da un ricovero, dalla richiesta della persona, da una decisione ad alta complessità oppure dall’esaurimento del caregiver. Non produce da sola una diagnosi palliativa né una decisione sul trattamento.
La valutazione successiva ricostruisce la traiettoria e distingue ciò che può essere reversibile da ciò che riflette la malattia di fondo. Comprende sintomi, funzione, cognizione, nutrizione, salute emotiva, contesto sociale, valori, preferenze, farmaci, carico organizzativo e disponibilità della rete. Il suo risultato utile non è un’etichetta: è un piano con responsabilità, priorità, interventi, tempi di rivalutazione e istruzioni per le crisi.
La prognosi risponde a un’altra domanda: quali scenari sono plausibili e in quale orizzonte? Può aiutare a scegliere il momento di una conversazione, valutare benefici che richiedono tempo o preparare la famiglia. Rimane però probabilistica. Anche i modelli migliori distinguono gruppi di rischio più affidabilmente di quanto predicano il percorso del singolo individuo.12
| Passaggio | Domanda corretta | Esito | Errore da evitare |
|---|---|---|---|
| Identificazione | Ci sono segnali che meritano attenzione palliativa? | Invito a valutare. | Trasformare il segnale in “fase terminale”. |
| Valutazione | Quali bisogni, cause, priorità e risorse sono presenti? | Piano individuale e rivalutazione. | Limitarsi a una checklist senza rispondere ai problemi. |
| Prognosi | Quali scenari e probabilità sono ragionevoli nel tempo? | Comunicazione e decisioni proporzionate. | Presentare una probabilità come una data certa. |
| Accesso a un servizio | Quale livello e setting possono rispondere alla complessità? | Cure di base, consulenza o presa in carico specialistica. | Confondere i criteri organizzativi locali con il bisogno clinico. |
La persona oltre la diagnosi
Sei domini da esplorare in modo sistematico
La presenza di una malattia avanzata rende plausibili bisogni palliativi, ma non dice quali siano. Una valutazione breve può iniziare da sei domini e approfondire quelli problematici. È utile ascoltare direttamente la persona quando possibile; il caregiver aggiunge informazioni, ma non sostituisce automaticamente la sua voce.
1. Sintomi e sofferenza
Dolore, dispnea, nausea, prurito, stipsi, insonnia, fatica, agitazione e altri sintomi vanno descritti per intensità, andamento, impatto e risposta alle cure. Si cercano anche ansia, depressione, paura, solitudine e sofferenza spirituale o esistenziale.
2. Funzione e nutrizione
Contano il cambiamento rispetto al livello abituale, la capacità di camminare, lavarsi, vestirsi, mangiare, comunicare e assumere la terapia. Cadute, perdita di peso o muscolo, disfagia e recuperi sempre più incompleti segnalano vulnerabilità.
3. Cognizione e capacità
Delirium, demenza, deficit di comunicazione e fluttuazioni richiedono strumenti adeguati e tempo. La diagnosi non prova da sola incapacità: si sostiene la comprensione, si valorizzano le decisioni residue e si verificano DAT o ruoli legali quando pertinenti.
4. Trattamenti e decisioni
Si considerano beneficio atteso, effetti avversi, controlli, spostamenti e compatibilità con gli obiettivi. Ventilazione, dialisi, nutrizione artificiale, rianimazione, dispositivi, TIPS, trapianto e ricovero richiedono conversazioni distinte.
5. Famiglia e contesto sociale
Vanno esplorati disponibilità, salute e competenze del caregiver, condizioni della casa, isolamento, lavoro, trasporti, costi, lingua, cultura e possibilità di reperire aiuto. Un piano tecnicamente corretto può essere impraticabile nel contesto reale.
6. Valori, informazione e coordinamento
La persona può desiderare quantità e tempi diversi di informazione. È necessario chiarire che cosa conta, quali esiti teme, chi vuole coinvolgere, chi coordina l’assistenza e come il piano viene condiviso fra ospedale, territorio e domicilio.
Segnali che aprono una domanda
Trigger clinici, funzionali, assistenziali e decisionali
Un trigger non è una condanna prognostica. È un elemento che dovrebbe far fermare l’équipe, ascoltare la persona e verificare se servano competenze palliative di base o specialistiche. Un solo segnale importante può essere sufficiente; la somma di più segnali aumenta la probabilità di complessità, non la certezza su quanto tempo rimanga.
| Famiglia di trigger | Esempi pratici | Domanda da porre |
|---|---|---|
| Clinici | Sintomi persistenti o difficili; riacutizzazioni; complicanze; crescente intolleranza alle terapie. | Che cosa è ancora reversibile e che cosa resta non controllato? |
| Funzionali | Autonomia in calo, dipendenza, cadute, disfagia, perdita di peso, più tempo a letto o in poltrona. | Quale attività significativa è stata persa e quale può essere protetta? |
| Uso dei servizi | Accessi urgenti, ricoveri ripetuti, dimissioni fragili, più équipe senza un coordinatore. | Esiste un piano condiviso che prevenga crisi evitabili e indichi chi chiamare? |
| Decisioni | Dubbi su trattamenti invasivi, prove a tempo, luogo di cura, rianimazione, DAT o rappresentanza. | La persona ha ricevuto alternative, benefici, rischi e incertezze in modo comprensibile? |
| Persona | Richiesta di privilegiare qualità di vita, ridurre trattamenti o parlare del futuro. | Quali obiettivi vuole perseguire e quali carichi non ritiene accettabili? |
| Caregiver | Esaurimento, insonnia, paura, conflitti, assenza di sollievo o gestione domestica non sicura. | Che cosa può sostenere davvero e quale aiuto deve essere attivato ora? |
Il caregiver è un portatore autonomo di bisogni. Chiedere soltanto “c’è qualcuno a casa?” non basta. Occorre capire se quella persona è disponibile, informata, fisicamente capace, emotivamente sostenuta e libera di dire che il carico non è più gestibile. La richiesta di aiuto del caregiver può rendere necessaria una valutazione anche quando i parametri clinici sembrano stabili.
La stessa domanda, segnali diversi
Come cambiano i trigger nelle principali traiettorie
Cancro
Nel cancro avanzato l’offerta di cure palliative deve essere precoce e concorrente ai trattamenti oncologici. Rendono particolarmente utile l’integrazione sintomi non controllati, riduzione della qualità di vita, distress fisico, psicologico, sociale o spirituale, declino funzionale, ricoveri e difficoltà del caregiver. Non è necessario aspettare l’ultima linea terapeutica; anche tumori ematologici e percorsi sperimentali possono richiedere supporto.2 La guida sulle cure palliative durante chemioterapia o immunoterapia spiega come i due percorsi possano procedere insieme.
Scompenso cardiaco
Dispnea, fatica, dolore, ansia e congestione nonostante terapia ottimizzata; ricoveri o accessi ripetuti; fragilità, multimorbilità o deterioramento cognitivo; decisioni su ICD, inotropi, assistenza ventricolare o trapianto sono trigger rilevanti. La consulenza palliativa non esclude terapie avanzate e la possibilità futura di modificare un supporto va discussa già quando viene proposto.3 Approfondisca i criteri nello scompenso cardiaco avanzato.
BPCO e interstiziopatie polmonari
Le raccomandazioni ERS privilegiano bisogni fisici, psicologici, sociali ed esistenziali. Dispnea, tosse o fatica refrattarie, ansia, isolamento, declino funzionale, riacutizzazioni, ossigeno o ventilazione e caregiver in difficoltà sono segnali da esplorare. FEV1, saturazione e ricoveri possono far cercare bisogni, ma non sono soglie d’accesso. Nelle interstiziopatie l’integrazione può iniziare vicino alla diagnosi quando il carico è già significativo.4 Per le misure pratiche consulti la guida sulla dispnea a domicilio.
Insufficienza renale avanzata
Sintomi uremici, sovraccarico di volume o altre complicanze difficili, malnutrizione, deterioramento globale, elevato carico di comorbilità e decisioni su dialisi rendono utile una valutazione palliativa. KDIGO raccomanda di decidere l’avvio della dialisi considerando insieme sintomi, segni, qualità di vita, preferenze, dati clinici e laboratorio: l’eGFR isolato non basta.5 Dialisi e cure palliative sono compatibili; anche la gestione conservativa è assistenza attiva e pianificata. La panoramica sulle insufficienze croniche avanzate affronta decisioni e sicurezza.
Cirrosi e insufficienza epatica
Ascite refrattaria, encefalopatia, sanguinamenti, infezioni, prurito, dolore, sarcopenia, danno renale e ricoveri ricorrenti producono bisogni importanti. Trapianto e TIPS richiedono valutazioni specialistiche, ma non sono incompatibili con il supporto palliativo. MELD e Child-Pugh descrivono rischio e gravità; non decidono da soli chi “merita” le cure palliative.6 Legga l’approfondimento su cirrosi ed encefalopatia epatica.
Demenza
La linea guida italiana propone cure palliative flessibili e basate sui bisogni dalla diagnosi. Dolore o distress non verbale, perdita di autonomia, disfagia, infezioni o aspirazione, ricoveri da ponderare, difficoltà sulla nutrizione e sovraccarico familiare sono trigger. FAST o un singolo stadio non prevedono in modo deterministico la sopravvivenza. Una diagnosi di demenza non equivale a incapacità e un peggioramento improvviso può essere delirium.7 La guida sulle cure palliative nella demenza approfondisce assistenza e decisioni.
SLA e Parkinsonismi
Nella SLA richiedono pianificazione precoce il cambiamento di respiro, deglutizione, peso, secrezioni, tosse, comunicazione o cognizione e le decisioni su ventilazione e gastrostomia. Il confronto va anticipato se comunicazione o capacità potrebbero peggiorare.8 Nei Parkinsonismi contano sintomi motori e non motori complessi, cadute, disfagia o aspirazione, disturbi cognitivi, psicosi, disautonomia, ricoveri e caregiver burden. Non si sospendono bruscamente i farmaci dopaminergici. Approfondisca la guida su segnali di bisogno palliativo nel Parkinson avanzato, quella sulla SLA e il quadro delle malattie neurodegenerative.
Fragilità e multimorbilità
Il bisogno può emergere da declino funzionale, dipendenza, cadute, perdita di peso, sintomi persistenti, polifarmacia, molti appuntamenti, accessi non programmati e frammentazione tra servizi. CFS, eFI o numero di farmaci possono segnalare vulnerabilità, ma non devono diventare cancelli automatici. La fragilità non va inferita da un test di performance durante una malattia acuta; occorre conoscere il livello abituale e gli obiettivi della persona.9 La guida cure palliative, non solo cancro chiarisce perché la diagnosi oncologica non è il criterio decisivo.
Scegliere lo strumento per la domanda giusta
Surprise Question, P-CaRES, SPICT, NECPAL, RADPAC, IPOS, PPI e PaP
Gli strumenti non sono equivalenti. Alcuni cercano persone che potrebbero avere bisogni; altri misurano problemi già presenti; altri ancora stimano esiti prognostici. Una revisione sistematica degli strumenti di screening ha trovato limiti di validità e performance variabili: nessun questionario può sostituire una valutazione centrata sulla persona.10
| Strumento | Scopo principale | Punto di forza | Limite essenziale |
|---|---|---|---|
| Surprise Question | Trigger riflessivo legato a un orizzonte temporale. | Rapida, facilita una pausa clinica. | Accuratezza solo moderata; dipende da diagnosi, setting e clinico. |
| P-CaRES | Case finding rapido dei possibili bisogni palliativi in Pronto Soccorso. | Combina malattia limitante e almeno due bisogni in un algoritmo breve. | Non è un codice di triage né un test di terminalità; un negativo non esclude il bisogno. |
| SPICT | Riconoscere deterioramento e rivedere bisogni e piano. | Combina indicatori generali e specifici di malattia. | Non è un test di mortalità né una soglia automatica di invio. |
| NECPAL | Identificazione e approccio palliativo nelle cronicità avanzate. | Integra giudizio professionale e contesto multidimensionale. | Usare soltanto la versione ufficiale; qui non si riproduce la checklist protetta. |
| RADPAC | Aiutare la medicina generale a riconoscere bisogni in cancro, BPCO e scompenso. | Orientato alla pratica di cure primarie. | Copertura diagnostica limitata e validazione non uniforme. |
| IPOS | Misurare sintomi, distress, informazione e problemi pratici. | Versioni per persona e professionista; utile nel follow-up. | Non identifica da solo chi necessita di équipe specialistica e non predice una data. |
| PPI e PaP | Stratificare la prognosi a breve nel cancro avanzato. | Rendono esplicite variabili cliniche e rischio. | Non sono screening dei bisogni; generalizzabilità limitata fuori dall’oncologia palliativa. |
Surprise Question: la direzione da non invertire
La formulazione classica è: “Mi sorprenderei se questa persona morisse nei prossimi 12 mesi?” La risposta che apre l’attenzione è “No, non mi sorprenderei”. Non significa che la morte entro un anno sia certa; significa che sarebbe prudente cercare bisogni, discutere scenari e verificare la pianificazione. Poiché alcuni studi usano etichette positive e negative in modo diverso, in cartella è più sicuro riportare la frase completa. La meta-analisi più recente conferma un’accuratezza moderata ed eterogenea: è un trigger, non un test diagnostico.13
P-CaRES: il case finding specifico per il Pronto Soccorso
P-CaRES è stato progettato per intercettare rapidamente, nell’urgenza, persone con una condizione che limita la vita e almeno due possibili bisogni non soddisfatti. Non sostituisce la valutazione multidimensionale descritta in questa guida e non è uno strumento prognostico individuale. L’approfondimento dedicato a P-CaRES in Pronto Soccorso ne esamina algoritmo, soglia, studi clinici, falsi negativi e condizioni per un’implementazione italiana responsabile.
SPICT, NECPAL e RADPAC: case finding, non sentenze
SPICT 2026 invita a riconoscere deterioramento, rivedere bisogni non soddisfatti e pianificare. Il programma ufficiale precisa che non è uno strumento prognostico; SPICT-IT è stato adattato e studiato in Italia per validità di contenuto e fattibilità, ma non esiste un numero universale di indicatori che decida automaticamente l’accesso.16
La versione documentata più recente di NECPAL è NECPAL 4.0 del 2021. Combina la Surprise Question con domini generali e specifici, ma la checklist ufficiale è un’opera protetta e non viene riprodotta in questa pagina. Le fasce prognostiche derivate dal modello descrivono gruppi di rischio e mediane di coorte, non un conto alla rovescia individuale; la validazione prospettica esterna della versione 4.0 è ancora oggetto di studio.1718
RADPAC è stato sviluppato per medici di medicina generale in alcune patologie. Il valore di questi strumenti sta nel cambiare l’azione dell’équipe: se alla compilazione non seguono ascolto, valutazione e piano, lo screening aggiunge soltanto un’etichetta.
IPOS: misurare ciò che cambia
IPOS raccoglie problemi fisici, emotivi, comunicativi, familiari e pratici e può essere ripetuto per osservare l’andamento. Ha versioni riferite dalla persona e dal professionista, con buone proprietà psicometriche in popolazioni con malattia avanzata.11 Un punteggio elevato richiede di capire quali voci pesano e che cosa conta per la persona; non corrisponde automaticamente a una consulenza specialistica o a una prognosi breve.
PPI e PaP: prognosi, non bisogni
Palliative Prognostic Index e Palliative Prognostic Score sono stati studiati soprattutto nel cancro avanzato e organizzano variabili cliniche in gruppi prognostici. Possono integrare il giudizio quando popolazione, setting e orizzonte sono appropriati. Non vanno usati per negare trattamenti, decidere da soli l’accesso alle cure palliative o essere applicati direttamente dalla famiglia. La guida sulla valutazione della prognosi ne descrive struttura e limiti.
Dal segnale all’azione
Che cosa significa — e che cosa non significa — uno screening positivo
Significa
- cercare sintomi e bisogni non ancora riconosciuti;
- verificare capacità, preferenze e qualità dell’informazione;
- esaminare carico e sicurezza del caregiver;
- rivedere proporzionalità e sostenibilità dei trattamenti;
- definire coordinamento, piano delle crisi e rivalutazione;
- considerare consulenza specialistica se la complessità lo richiede.
Non significa
- morte imminente o sopravvivenza inferiore a un anno;
- sospensione automatica di terapie o controlli specialistici;
- non candidabilità a dialisi, ventilazione, TIPS o trapianto;
- obbligo di ricovero in hospice o scelta del domicilio a ogni costo;
- perdita automatica della capacità decisionale;
- attribuzione di ogni peggioramento alla malattia di fondo.
Anche uno screening negativo non chiude il caso. Strumenti e soglie possono mancare persone giovani, malattie rare, bisogni sociali o crisi familiari. La richiesta diretta della persona o del caregiver, un sintomo grave o una decisione complessa giustificano una valutazione indipendentemente dal risultato.
Le red flags non sono trigger palliativi: richiedono una valutazione urgente
Una malattia avanzata non protegge dalle urgenze e non rende ogni peggioramento “naturale”. Salvo un diverso piano urgente formalmente concordato e immediatamente attivabile, chiami il 118 o il 112 dove il Numero Unico Europeo è operativo in caso di grave difficoltà respiratoria o colorito bluastro, dolore toracico intenso, perdita di coscienza, nuovo deficit di forza o linguaggio, convulsione, soffocamento, emorragia importante, vomito con sangue, feci nere con malessere o rapido collasso.
Richieda una valutazione clinica urgente o nella stessa giornata per confusione acuta, febbre con deterioramento, dolore addominale e febbre in presenza di ascite, improvvisa riduzione delle urine, caduta con trauma, disfagia nuova, ripetuti episodi di aspirazione, dispnea nettamente peggiore o impossibilità di assumere farmaci essenziali. Infezione, ischemia, aritmia, embolia, sanguinamento, delirium, disidratazione, ostruzione e tossicità farmacologica possono essere trattabili.
Un piano palliativo può stabilire limiti e alternative all’ospedale, ma deve essere specifico, condiviso, documentato e reperibile. In una situazione non prevista non attenda una risposta via web o WhatsApp e non modifichi autonomamente ossigeno, diuretici, sedativi, oppioidi o altri farmaci.
Un diritto e una rete, non un singolo luogo
Come si collocano identificazione e accesso nel sistema italiano
La Legge 38/2010 tutela il diritto di accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore e prevede un programma di cura individuale per la persona e la famiglia. La rete comprende continuità tra ospedale e territorio, assistenza domiciliare ed hospice. L’organizzazione più recente chiarisce che le cure palliative sono rivolte a persone di qualunque età, non sono prerogativa della fase terminale e possono affiancare precocemente le cure attive.1415
Il bisogno clinico e l’accesso organizzativo non sono identici. Una persona può avere bisogni palliativi gestibili inizialmente dal medico curante e dagli specialisti; un’altra può richiedere consulenza o presa in carico specialistica per sintomi complessi, decisioni, instabilità o fragilità familiare. I criteri concreti dipendono dalla Rete locale e dalla Regione, ma non dovrebbero ridurre l’identificazione a “ultimi giorni” o “solo oncologia”.
La Legge 219/2017 disciplina consenso informato, rifiuto e revoca dei trattamenti, DAT e pianificazione condivisa delle cure. Nutrizione e idratazione artificiali sono trattamenti sanitari. Nelle patologie croniche e invalidanti la pianificazione permette di documentare valori e decisioni future ed è aggiornabile. La famiglia partecipa se la persona lo desidera; fiduciario, tutore e amministratore di sostegno hanno ruoli giuridici specifici. Il solo legame familiare non attribuisce automaticamente il potere di decidere.
Per attivare il percorso ci si può rivolgere al medico di medicina generale, allo specialista, all’équipe ospedaliera o territoriale e ai servizi distrettuali. La Rete può operare in ospedale, ambulatorio, domicilio e hospice. Nessun setting è moralmente superiore: si sceglie quello coerente con bisogni, preferenze, sicurezza e risorse disponibili.
Per medici, infermieri ed équipe
Un workflow professionale in otto passaggi
- Riconoscere il segnale. Registrare che cosa ha attivato l’attenzione: sintomo, declino, ricovero, decisione, richiesta o caregiver.
- Escludere l’urgenza. Valutare cambiamenti acuti e cause reversibili prima di attribuirli alla progressione.
- Ricostruire la traiettoria. Confrontare funzione, sintomi, nutrizione e uso dei servizi con il livello abituale e con i recuperi precedenti.
- Valutare i sei domini. Integrare voce della persona, osservazione clinica e contributo del caregiver; usare uno strumento validato solo se adatto.
- Chiarire capacità e informazione. Adattare comunicazione, verificare chi la persona vuole coinvolgere e consultare DAT o pianificazioni quando presenti.
- Definire priorità e proporzionalità. Collegare ogni intervento a un obiettivo, un beneficio atteso, un carico e un criterio di rivalutazione.
- Assegnare responsabilità. Indicare coordinatore, contatti, compiti di ciascun servizio e modalità di condivisione del piano.
- Rivalutare. Stabilire una data o un evento trigger: dimissione, nuova crisi, perdita funzionale, cambiamento terapeutico o difficoltà del caregiver.
La consulenza specialistica è particolarmente utile per sintomi refrattari o complessi, conflitti decisionali, grande incertezza, richieste di trattamenti non proporzionati, più organi coinvolti, problemi di capacità o rappresentanza e assistenza domiciliare fragile. L’invio non trasferisce automaticamente la responsabilità: il percorso resta condiviso con équipe curante e specialisti.
La qualità del piano si vede durante una crisi
Che cosa dovrebbe contenere un piano domiciliare
Restare a casa non dipende soltanto dalla volontà. Servono sintomi ragionevolmente gestibili, accesso ai professionisti, farmaci e ausili disponibili, ambiente adatto e un caregiver che possa sostenere il ruolo senza essere messo in pericolo. Il piano deve essere breve, visibile e coerente fra tutti i curanti.
Per la persona e la famiglia
- problemi principali e obiettivi condivisi;
- terapia aggiornata e farmaci al bisogno soltanto come prescritti;
- segnali da comunicare e red flags per 118/112;
- contatti diurni, fuori orario e alternative se il primo non risponde;
- preferenze su ricovero e trattamenti già discusse;
- modalità per chiedere sollievo o cambiare setting.
Per l’équipe
- coordinatore e professionisti responsabili;
- livello funzionale e cognitivo abituale;
- allergie, dispositivi e rischi di interazione;
- DAT, pianificazione, fiduciario o rappresentante se presenti;
- criteri per visita, rivalutazione o accesso ospedaliero;
- piano alternativo se il caregiver non è disponibile.
Il caregiver deve sapere che non è tenuto a eseguire compiti per i quali non è formato e può chiedere una revisione. Segnali di esaurimento sono errori nella terapia, insonnia persistente, paura di restare solo, impossibilità di sollevare o assistere la persona, conflitti, assenza dal lavoro e peggioramento della propria salute. Intervenire presto può evitare una crisi della diade e un ricovero non programmato.
Per preparare concretamente il domicilio consulti come si svolge una valutazione palliativistica domiciliare in Campania e la guida su tutele, sovraccarico e crisi del caregiver familiare.
Valutazione in Campania · dopo avere escluso un’urgenza
Serve trasformare segnali dispersi in un piano condiviso?
Una valutazione palliativistica può integrare sintomi, autonomia, terapie, caregiver, obiettivi e piano delle crisi, mantenendo il raccordo con medico curante e specialisti già coinvolti.
Richieda una valutazione palliativistica
Il contatto non è monitorato in tempo reale e non è un servizio di emergenza. Nel primo messaggio indichi solo comune, età della persona, problema principale e servizio richiesto. Eventuali dettagli clinici o referti saranno richiesti in seguito, se necessari.
Domande frequenti
Dubbi comuni sull’identificazione dei bisogni palliativi
Uno screening positivo significa che la persona è terminale?
No. Significa che uno o più segnali rendono opportuna una valutazione dei bisogni. Non stabilisce che la morte sia vicina, non decide l’accesso all’hospice e non impone di sospendere le terapie rivolte alla malattia.
Qual è la risposta corretta alla Surprise Question che attiva l’attenzione?
Alla domanda «Mi sorprenderei se questa persona morisse nei prossimi 12 mesi?», la risposta che deve far cercare bisogni e avviare pianificazione è «No, non mi sorprenderei». Non è una previsione certa; per evitare equivoci è meglio documentare la frase completa anziché scrivere soltanto positivo o negativo.
SPICT, NECPAL o RADPAC possono essere compilati autonomamente dalla famiglia?
Sono strumenti pensati soprattutto per professionisti e servizi. Possono aiutare a non dimenticare segnali importanti, ma richiedono contesto clinico, versioni ufficiali e un piano per rispondere ai bisogni identificati. Non sono test domestici né calcolatori di sopravvivenza.
Una diagnosi di cancro metastatico o demenza avanzata basta per decidere?
La diagnosi può rendere utile un’offerta precoce, ma non descrive da sola sintomi, autonomia, preferenze, sostegno familiare e complessità. La valutazione deve essere individuale e ripetuta, anche quando la malattia è stabile o sono ancora disponibili trattamenti specifici.
Il sovraccarico del caregiver è un vero bisogno palliativo?
Sì. Insonnia, esaurimento, paura, isolamento, difficoltà economiche o impossibilità pratica di garantire un’assistenza sicura richiedono una risposta propria. Il caregiver non è soltanto una risorsa organizzativa: è parte dell’unità di cura prevista anche dalla normativa italiana.
Le cure palliative possono procedere insieme a chemioterapia, dialisi o trapianto?
Sì. Possono affiancare terapie oncologiche, cardiologiche e respiratorie, dialisi, valutazione per trapianto e altri trattamenti. L’eventuale modifica di una terapia dipende da beneficio, rischi, obiettivi e consenso, non dal semplice coinvolgimento delle cure palliative.
Chi può avviare la valutazione nella rete italiana?
Il bisogno può essere riconosciuto dal medico di medicina generale, dallo specialista, dall’équipe ospedaliera o territoriale, dall’infermiere e dalla stessa persona o famiglia. L’attivazione concreta segue i percorsi della Rete locale di cure palliative e i criteri organizzativi regionali.
Una persona con demenza è automaticamente incapace di decidere?
No. La diagnosi non annulla automaticamente la capacità. Informazioni e comunicazione devono essere adattate, le capacità residue valorizzate e la decisione rivalutata quando esistono delirium o fluttuazioni. DAT, fiduciario, tutore o amministratore di sostegno hanno ruoli specifici previsti dalla legge.
IPOS, PPI e PaP misurano la stessa cosa?
No. IPOS rileva sintomi e problemi riferiti dalla persona o valutati dall’équipe e può monitorarli nel tempo. PPI e PaP sono strumenti prognostici sviluppati soprattutto nel cancro avanzato. Usare un punteggio prognostico come test dei bisogni confonde due domande cliniche diverse.
Che cosa fare se il peggioramento è improvviso?
Non va attribuito automaticamente alla malattia avanzata. Grave difficoltà respiratoria, perdita di coscienza, dolore toracico, segni di ictus, convulsioni, emorragia o rapido collasso richiedono il 118 o il 112 dove operativo, salvo un diverso piano urgente formalmente concordato e immediatamente attivabile.
Fonti scientifiche, istituzionali e normative
Revisione sostanziale del 21 agosto 2026. Sono state privilegiate linee guida, fonti istituzionali e studi metodologici. Le versioni ufficiali degli strumenti devono essere consultate presso gli enti titolari; questa guida non riproduce la checklist NECPAL.
- Supportive and Palliative Care Indicators Tool. e‑SPICT 2026. Identificazione del deterioramento, revisione dei bisogni e pianificazione.
- Sanders JJ, et al. Palliative Care for Patients With Cancer: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol. 2024. DOI 10.1200/JCO.24.00542.
- Heidenreich PA, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation. 2022. DOI 10.1161/CIR.0000000000001063.
- Janssen DJA, et al. ERS clinical practice guideline: palliative care for people with COPD or interstitial lung disease. Eur Respir J. 2023;62:2202014. DOI 10.1183/13993003.02014-2022.
- KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(Suppl 4S):S117-S314. DOI 10.1016/j.kint.2023.10.018.
- Rogal SS, et al. AASLD Practice Guidance: palliative care and symptom-based management in decompensated cirrhosis. Hepatology. 2022. DOI 10.1002/hep.32378.
- Fabrizi E, et al. The Italian guideline on diagnosis and treatment of dementia and mild cognitive impairment. Age Ageing. 2024;53:afae250. DOI 10.1093/ageing/afae250.
- Van Damme P, et al. EAN guideline on the management of amyotrophic lateral sclerosis. Eur J Neurol. 2024. DOI 10.1111/ene.16264.
- NICE. Multimorbidity: clinical assessment and management, NG56. Identificazione, fragilità, treatment burden e piano individuale.
- Screening instruments for early identification of unmet palliative care needs: a systematic review and meta-analysis. BMJ Support Palliat Care. DOI 10.1136/spcare-2023-004465.
- Murtagh FEM, et al. Validity, reliability and responsiveness of the Integrated Palliative care Outcome Scale. Palliat Med. 2019;33:1045-1057. DOI 10.1177/0269216319854264.
- Stone P, et al. Prognostic evaluation in patients with advanced cancer in the last months of life: ESMO Clinical Practice Guideline. ESMO Open. 2023;8:101195. DOI 10.1016/j.esmoop.2023.101195.
- Gupta A, et al. The Surprise Question and clinician-predicted prognosis: systematic review and meta-analysis. BMJ Support Palliat Care. 2025;15:12-35. DOI 10.1136/spcare-2024-004879.
- Legge 15 marzo 2010, n. 38 e Legge 22 dicembre 2017, n. 219. Accesso alle cure palliative, consenso, DAT e pianificazione condivisa.
- Ministero della Salute. Rete delle Cure Palliative. Organizzazione territoriale secondo il DM 77/2022; pagina aggiornata il 14 gennaio 2025.
- Supportive and Palliative Care Indicators Tool. SPICT-IT. Adattamento italiano e studio di validità di contenuto e fattibilità: DOI 10.1186/s12904-020-00584-3.
- Observatori Qualy / CCOMS-ICO. NECPAL CCOMS-ICO 4.0. Versione ufficiale pubblicata nel 2021; consultare e utilizzare il documento nel rispetto della licenza indicata dal titolare.
- Amblàs-Novellas J, et al. NECPAL prognostic tool: a palliative medicine retrospective cohort study. BMJ Support Palliat Care. DOI 10.1136/bmjspcare-2020-002567. Protocollo di validazione prospettica esterna della versione 4.0: DOI 10.3390/mps8030045.
Queste informazioni non sostituiscono una valutazione medica. In caso di grave emergenza improvvisa e in assenza di un diverso piano palliativo condiviso, contatti il servizio di emergenza.