Alimentazione e idratazione nel paziente terminale: flebo, PEG e sondino
Nel fine vita mangiare meno, avere la bocca secca e ricevere una flebo sono problemi diversi. La scelta fra assistenza orale, idratazione, sondino, PEG o nutrizione parenterale dipende da fase della malattia, obiettivi, benefici attesi e rischi.
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Illustrazione editoriale della presenza e della cura della bocca a domicilio; non rappresenta una procedura clinica né indica automaticamente la necessità di idratazione.
Guida per familiari e caregiver · decisioni cliniche nel fine vita
Quando una persona con malattia avanzata mangia e beve sempre meno, la famiglia teme spesso che stia soffrendo la fame o la sete. In realtà la riduzione dell’alimentazione può avere significati molto diversi: una causa reversibile, una fase di settimane o mesi oppure gli ultimi giorni di vita. Flebo, sondino, PEG e nutrizione parenterale non sono risposte equivalenti né automaticamente utili. La decisione corretta nasce da prognosi, obiettivo concreto, volontà della persona e rivalutazione dei benefici e dei danni.
Flebo, PEG o sondino: che cosa fare nel paziente terminale
Prima si chiarisce la fase clinica e si cercano problemi correggibili. Se la persona può e desidera mangiare, si sostiene l’assunzione orale secondo il piano di deglutizione concordato con l’équipe, senza forzare. Una flebo può essere provata quando esiste un obiettivo sintomatico plausibile, ma non elimina automaticamente sete o delirium e può causare sovraccarico. PEG, sondino e nutrizione parenterale hanno senso soltanto quando il tratto gastrointestinale, la prognosi e l’obiettivo consentono un beneficio realistico. Negli ultimi giorni l’attenzione si concentra di solito su cura della bocca, comfort, farmaci indispensabili e presenza accanto alla persona.
Quando serve assistenza urgente
Chiami il 112 o il 118, salvo un diverso piano di emergenza già concordato, se la difficoltà a deglutire compare improvvisamente con alterazione del linguaggio o debolezza di un lato, se vi sono soffocamento persistente, difficoltà respiratoria, perdita di coscienza, vomito ripetuto, sangue, dolore intenso o un rapido e marcato calo della vigilanza. Una riduzione graduale di cibo e liquidi in una persona già seguita richiede invece un confronto con l’équipe per distinguere evoluzione della malattia, effetti dei farmaci e cause trattabili.
Non mangiare nel fine vita non significa sempre la stessa cosa
La parola “terminale” comprende traiettorie molto differenti. Una persona ancora attiva, con una prognosi di mesi e un’ostruzione temporaneamente reversibile, non va valutata come chi è nelle ultime ore. Anche lo stesso intervento può essere proporzionato in una fase e diventare inutile o gravoso in un’altra.
Proteggere funzione e trattamento
Si cercano cause reversibili, si stima l’apporto reale e si valuta se un supporto nutrizionale può sostenere una terapia, una riabilitazione o il rientro a domicilio. L’obiettivo deve essere raggiungibile e importante per la persona.
Ridurre il carico e osservare i sintomi
L’appetito e la capacità di assimilare diminuiscono. Si privilegiano desiderio, tolleranza e piacere, mentre sondini e infusioni si valutano con particolare prudenza per il rischio che il carico superi il beneficio.
Comfort, bocca e presenza
Sonnolenza, riduzione della deglutizione e assenza di appetito sono frequenti. In genere non si avviano nutrizione artificiale o idratazione routinaria; si continua ogni cura utile al sollievo e si rivaluta ciò che può provocare disagio.14
Prima di decidere: cercare le cause reversibili
Un calo improvviso dell’assunzione non va attribuito automaticamente alla fase terminale. Visita, storia clinica e farmaci possono individuare problemi sui quali intervenire. La ricerca deve essere proporzionata: non ogni alterazione richiede esami invasivi, ma una causa semplice e trattabile non deve essere trascurata.
Dolore, mucosite, candidosi, protesi incongrue, xerostomia, disfagia o paura di soffocare.
Nausea, vomito, stipsi, gastroparesi, ascite, subocclusione o occlusione.
Sedazione, anticolinergici, alterazioni di sodio o calcio, insufficienza renale, infezione o tossicità farmacologica.
Delirium, depressione, demenza, ictus, riduzione della vigilanza o difficoltà a riconoscere e usare il cibo.
Alimentazione orale, flebo, sondino e nutrizione parenterale non sono la stessa cosa
Confondere gli interventi porta a decisioni poco chiare. Prima di chiedere “mettiamo la nutrizione?” occorre definire quale via si sta considerando, quale problema dovrebbe risolvere e quale carico comporterebbe.
Alimentazione e idratazione per bocca
Cibo, sorsi o assaggi scelti dalla persona, con consistenze e assistenza secondo il piano di deglutizione concordato con l’équipe. Nel fine vita l’obiettivo può essere piacere e relazione, non il raggiungimento di un fabbisogno teorico.
Idratazione clinicamente assistita
Liquidi per via endovenosa o sottocutanea. Non apportano una nutrizione completa. Possono essere usati come prova mirata, ma richiedono monitoraggio di sintomi, accesso, edemi, secrezioni e diuresi.
Nutrizione enterale
Miscele nutrizionali attraverso sondino nasogastrico o gastrostomia endoscopica percutanea, la PEG. Richiede un intestino utilizzabile e non elimina il rischio di rigurgito o aspirazione.
Nutrizione parenterale
Nutrienti somministrati in vena, spesso tramite accesso centrale. Può comportare infezioni, trombosi, alterazioni metaboliche, sovraccarico e un impegno assistenziale rilevante.
Idratazione nel fine vita: che cosa mostrano gli studi
La revisione Cochrane del 2023 ha incluso quattro studi randomizzati, per complessivi 422 partecipanti, tutti adulti con tumore avanzato assistiti nel fine vita. Per qualità di vita, sopravvivenza e possibili eventi avversi, la certezza dell’evidenza è stata giudicata molto bassa: non possiamo quindi affermare né un beneficio certo né una totale assenza di beneficio per ogni paziente.2
Questo limite conta. I risultati non si trasferiscono automaticamente alla demenza, alle malattie non oncologiche, al domicilio, a una prognosi più lunga o a una disidratazione chiaramente reversibile. Le raccomandazioni NICE e MASCC sostengono perciò una decisione individuale: considerare una prova quando un sintomo distressante potrebbe dipendere dalla disidratazione e l’apporto orale non basta; ridurre o interrompere se non compare beneficio o si manifesta un danno.13
- miglioramento di un delirium o di una tossicità farmacologica favoriti dalla disidratazione;
- correzione temporanea di un problema reversibile;
- possibilità di raggiungere un obiettivo breve e definito dalla persona.
- edemi, ascite, peggioramento di secrezioni o congestione respiratoria;
- dolore, flebite, infezione o dislocazione dell’accesso;
- più controlli, limitazione dei movimenti e medicalizzazione del domicilio.
Bocca asciutta e sete non dimostrano da sole che serva una flebo
La xerostomia può dipendere da farmaci, ossigenoterapia, respirazione orale, candidosi o riduzione della saliva. Alcune persone riferiscono sete, altre soprattutto secchezza o bruciore. Cura della bocca e idratazione clinicamente assistita rispondono a problemi diversi: la prima va sempre garantita; la seconda richiede un’indicazione e un obiettivo verificabile.
Come si imposta una prova di idratazione
Una “prova” non significa iniziare una flebo senza un termine. È un intervento clinico concordato, con un quesito preciso e criteri di prosecuzione o sospensione definiti prima. Via e volume dipendono da condizioni cardiache e renali, perdite, accessi disponibili, setting e obiettivo: non esiste una quantità standard valida per tutti.
Definire il problema
Quale sintomo o alterazione si pensa sia legato alla disidratazione? È stata cercata una causa alternativa o più facilmente correggibile?
Concordare l’obiettivo
Per esempio maggiore vigilanza, riduzione di segni di tossicità o superamento di una fase reversibile. L’obiettivo deve essere osservabile e rilevante per la persona.
Stabilire tempi e controlli
Per chi inizia l’idratazione clinicamente assistita negli ultimi giorni, NICE raccomanda un controllo almeno ogni 12 ore per beneficio e danni. In altre fasi tempi e parametri vanno personalizzati dall’équipe.1
Proseguire, modificare o fermare
Si continua soltanto se il beneficio è presente e proporzionato. Assenza di effetto, edemi, aumento delle secrezioni, congestione, dolore dell’accesso o volontà della persona richiedono una rivalutazione.
Sondino, PEG e nutrizione parenterale: quando possono aiutare
La nutrizione artificiale non si decide sulla sola quantità di cibo assunta. Occorre chiedersi se la malnutrizione sia una causa modificabile del peggioramento, se l’organismo sia ancora in grado di utilizzare il supporto, se la via sia praticabile e se il tempo necessario per ottenere un beneficio sia compatibile con la prognosi.
Problema reversibile e prognosi compatibile
Per esempio una disfagia meccanica o neurologica in una persona ancora stabile, un trattamento che impedisce temporaneamente l’assunzione o un’insufficienza intestinale selezionata. Devono esserci obiettivo, consenso e possibilità concreta di verifica.
Ultime settimane e ultimi giorni
Quando il declino dipende dalla progressione sistemica e la prognosi è breve, il supporto artificiale difficilmente cambia l’esito e può aumentare infezioni, sovraccarico, aspirazione o limitazioni. Le linee guida oncologiche ne sconsigliano l’uso routinario.49
Che cosa dovrebbe migliorare?
Non basta dire “dare calorie”. Bisogna indicare quale risultato si attende: forza, tolleranza a una terapia, guarigione di una complicanza, ritorno a casa o altro obiettivo scelto dalla persona.
La PEG non è una flebo e non garantisce protezione dall’aspirazione, perché saliva e contenuto gastrico possono comunque raggiungere le vie respiratorie. La nutrizione parenterale richiede invece una valutazione specifica di intestino, accesso venoso, rischio infettivo e metabolico e capacità del contesto domiciliare. L’articolo sulla nutrizione parenterale nelle cure palliative affronta in dettaglio questa sola modalità.
Demenza avanzata, cachessia e altre situazioni non sono intercambiabili
Nella fase severa non iniziare la nutrizione enterale di routine
Nella demenza severa le prove disponibili non mostrano un vantaggio di sopravvivenza della nutrizione enterale e non dimostrano in modo affidabile che prevenga aspirazione o lesioni da pressione. ESPEN 2024 raccomanda di non iniziare nutrizione enterale nella demenza severa e di non usare nutrizione enterale, parenterale o fluidi parenterali nella fase terminale. Nelle fasi lievi o moderate, un supporto temporaneo può essere discusso davanti a una causa reversibile e con prognosi favorevole al beneficio.7
Le calorie da sole non invertono il metabolismo
La cachessia combina infiammazione, alterazioni metaboliche, perdita di muscolo e ridotto apporto. Un sondino o una sacca non eliminano da soli questo processo. ESMO e ASCO privilegiano valutazione multimodale, trattamento dei sintomi che limitano l’assunzione e counselling; tubo e parenterale non sono interventi routinari nella cachessia avanzata.56
La diagnosi e il tempo previsto cambiano la scelta
Un’occlusione maligna non immediatamente terminale, una fistola ad alta portata o un intestino non utilizzabile possono porre una domanda diversa dalla perdita di appetito negli ultimi giorni. In pazienti selezionati si discute il beneficio della nutrizione parenterale con oncologo, nutrizionista clinico e cure palliative.
Cibo, liquidi e farmaci sono tre decisioni
Una persona può non assumere compresse ma tollerare consistenze scelte, oppure il contrario. Il piano deve distinguere piacere e sicurezza dell’assunzione orale, necessità nutrizionale e vie alternative per i farmaci.
Bocca asciutta, sete e deglutizione: che cosa può fare il caregiver
La cura della bocca resta importante anche quando la persona non mangia e non beve. Serve a ridurre secchezza, croste, dolore, cattivo sapore e difficoltà nel parlare. Non sostituisce una valutazione se sono presenti lesioni, candidosi, sanguinamento, secrezioni molto dense o dolore.
Osservare, pulire e proteggere
Segua il piano dell’équipe per igiene delicata di denti, lingua, mucose e protesi, umidificazione e protezione delle labbra. Frequenza e prodotti dipendono dalle condizioni della bocca e dalla vigilanza.
Solo se desiderata e prevista dal piano
Piccoli sorsi o assaggi si offrono soltanto se la persona è sufficientemente vigile, li desidera e l’offerta è prevista dal piano di deglutizione concordato con l’équipe. Ci si ferma davanti a tosse, soffocamento, voce umida, stanchezza o riduzione della vigilanza; l’assenza di questi segni non esclude da sola un’aspirazione silente e non si versano liquidi in bocca.
Non sono una soluzione universale
Possono modificare la sicurezza in alcuni profili di disfagia, ma anche ridurre piacere, assunzione e idratazione. Consistenza, possibili benefici e carico devono essere concordati dopo una valutazione della deglutizione e con il consenso della persona.8
Come prendere una decisione condivisa
La domanda non è se nutrire e idratare siano in assoluto “giusto” o “sbagliato”. La domanda clinica è se quello specifico trattamento abbia una ragionevole possibilità di raggiungere un obiettivo importante per quella persona, con un carico accettabile. Una decisione trasparente considera almeno diagnosi e fase, reversibilità, prognosi, capacità di deglutire, volontà e valori, benefici attesi, rischi, setting e criteri di rivalutazione.
Qual è la fase e che cosa è reversibile?
Distinguere mesi, settimane e ultimi giorni evita di applicare automaticamente la stessa scelta a situazioni diverse.
Qual è l’obiettivo della persona?
Più tempo a casa, lucidità, possibilità di proseguire una terapia, sollievo da un sintomo o semplice piacere del cibo sono obiettivi differenti.
Quale intervento può raggiungerlo?
Assistenza orale, idratazione, enterale e parenterale non sono intercambiabili. Va scelta la modalità meno gravosa capace di offrire il beneficio atteso.
Quando lo rivaluteremo?
Anche un trattamento già iniziato va riconsiderato. Si documentano indicatori di beneficio, possibili danni e condizioni per proseguire, modificare o sospendere.
Che cosa stabilisce la Legge 219/2017
Per la legge italiana, nutrizione artificiale e idratazione artificiale sono trattamenti sanitari perché comportano la somministrazione, su prescrizione medica, di nutrienti mediante dispositivi. La persona capace ha diritto a informazioni comprensibili e può accettare, rifiutare o revocare il consenso. Se non può esprimersi, si considerano le disposizioni anticipate, l’eventuale pianificazione condivisa e le figure previste dalla legge. La famiglia può essere coinvolta secondo i desideri della persona e il proprio ruolo giuridico, ma non sostituisce automaticamente la volontà del paziente. Il medico deve alleviare le sofferenze e garantire cure appropriate anche quando un trattamento non viene iniziato o viene interrotto.10
Flebo, sondino o nutrizione artificiale: serve chiarire obiettivi e rischi?
Una visita palliativistica può chiarire fase clinica, cause reversibili, sintomi, sicurezza della deglutizione, obiettivi della persona e sostenibilità del trattamento a domicilio. La richiesta online non va utilizzata per le emergenze.
Che cosa annotare prima di parlare con l’équipe
Un resoconto breve aiuta più di una stima generica del tipo “non prende nulla”. Osservi senza trasformare ogni pasto in una prova o in un conflitto.
- Da quando è cambiata l’assunzione e se il cambiamento è stato graduale o improvviso.
- Che cosa la persona desidera e tollera, senza forzarla a raggiungere quantità prestabilite.
- Tosse, voce umida, dolore, nausea, vomito, stipsi o sonnolenza durante e dopo l’offerta.
- Farmaci realmente assunti e compresse che non riesce più a deglutire.
- Urine, edemi, secrezioni e respiro se è già in corso un’idratazione.
- Decisioni già espresse, disposizioni anticipate, rappresentante legale e obiettivi di cura concordati.
Domande frequenti
Qual è la differenza tra idratazione e nutrizione artificiale?
L’idratazione clinicamente assistita fornisce soprattutto acqua ed elettroliti, di solito per via endovenosa o sottocutanea. La nutrizione artificiale fornisce invece nutrienti attraverso lo stomaco o l’intestino, con sondino o PEG, oppure nel circolo venoso con la nutrizione parenterale. Sono trattamenti differenti per obiettivi, rischi e carico assistenziale.
Se il paziente beve poco bisogna sempre iniziare una flebo?
No. Prima si chiariscono fase della malattia, cause reversibili, capacità di deglutire, sintomi, obiettivi e volontà della persona. Negli ultimi giorni l’idratazione non si avvia di routine; può essere valutata come prova temporanea quando esiste un beneficio plausibile e osservabile e l’assunzione orale è insufficiente.
La flebo elimina la sete e la bocca asciutta?
Non necessariamente. Secchezza della bocca e sete non sono la stessa cosa: la prima dipende spesso da respirazione orale, ossigeno, farmaci o riduzione della saliva. La cura frequente di bocca e labbra resta il primo intervento per la secchezza orale; piccoli sorsi si offrono solo se desiderati e previsti dal piano di deglutizione. Una prova di idratazione può aiutare soltanto in situazioni selezionate.
Quando può essere utile una prova temporanea di idratazione?
Può essere ragionevole quando l’assunzione orale è insufficiente e sono presenti sintomi potenzialmente reversibili o aggravati dalla disidratazione, come delirium, ipercalcemia o tossicità da farmaci, se il beneficio appare plausibile e proporzionato. Prima di iniziare si stabiliscono obiettivo, via, quantità, durata e criteri di sospensione; poi si controllano beneficio e possibili danni.
PEG o sondino prolungano la vita nella fase terminale?
Non esiste un beneficio automatico. Nelle ultime settimane o giornate di vita non è dimostrato che iniziare di routine una nutrizione enterale prolunghi la sopravvivenza o prevenga l’aspirazione, mentre può aumentare disagio e complicanze. In altri contesti, con prognosi più lunga e un problema reversibile o una disfagia selezionata, può invece essere appropriata dopo valutazione dell’équipe.
Quali problemi possono causare troppi liquidi?
Un’idratazione eccessiva rispetto alla capacità della persona può provocare edema, peggioramento di ascite, secrezioni, congestione o difficoltà respiratoria; l’accesso può inoltre causare dolore, gonfiore, flebite o infezione. Per questo beneficio e danni devono essere rivalutati e il trattamento ridotto o sospeso dall’équipe quando il carico supera il risultato atteso.
Che cosa significa alimentazione orientata al comfort?
Significa offrire cibi, sorsi o assaggi desiderati per piacere, relazione e sollievo, senza forzare quantità o obiettivi calorici. L’offerta segue il piano di deglutizione concordato con l’équipe e si interrompe se provoca tosse, soffocamento, voce umida, stanchezza o disagio. La cura della bocca continua anche quando la persona non desidera mangiare o bere.
Nutrizione e idratazione artificiali possono essere ridotte o sospese?
Sì. La Legge 219/2017 le considera trattamenti sanitari: richiedono indicazione clinica e consenso e possono essere rifiutate o revocate dalla persona capace, anche attraverso disposizioni anticipate o pianificazione condivisa nei casi previsti. La decisione va concordata e documentata con il medico o l’équipe; il caregiver non deve sospendere autonomamente un trattamento già prescritto. Non iniziare o interrompere un trattamento non proporzionato non significa abbandonare la persona.
Quando serve contattare rapidamente l’équipe e quando chiamare il 112?
Contatti rapidamente l’équipe per tosse o soffocamenti ripetuti ai pasti, voce umida, nuova incapacità di deglutire liquidi o saliva, febbre o dispnea dopo un episodio di aspirazione, vomito persistente con distensione oppure confusione acuta. In assenza di un diverso piano già concordato, chiami il 112 per soffocamento non risolto, cianosi o grave difficoltà respiratoria, perdita di coscienza o disfagia improvvisa con debolezza di un lato o alterazione del linguaggio.
Fonti scientifiche e normative
- National Institute for Health and Care Excellence. Care of dying adults in the last days of life (NG31): recommendations. Aggiornamento consultato nel 2026.
- Buchan EJ, et al. Medically assisted hydration to assist people receiving palliative care. Cochrane Database Syst Rev. 2023.
- MASCC expert opinion/guidance on the use of clinically assisted hydration in patients with advanced cancer. Support Care Cancer. 2024.
- Crawford GB, et al. Care of the adult cancer patient at the end of life: ESMO Clinical Practice Guidelines. ESMO Open. 2021.
- Arends J, et al. Cancer cachexia in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. ESMO Open. 2021.
- Roeland EJ, et al. Management of Cancer Cachexia: ASCO Guideline. J Clin Oncol. 2020.
- Volkert D, et al. ESPEN guideline on nutrition and hydration in dementia – Update 2024. Clin Nutr. 2024.
- Royal College of Speech and Language Therapists. Position paper on the use of thickened fluids in the management of people with swallowing difficulties. 2024.
- Amano K, et al. MASCC expert opinion/guidance on the use of clinically assisted nutrition in patients with advanced cancer. Support Care Cancer. 2022.
- Legge 22 dicembre 2017, n. 219. Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento. Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana.
Queste informazioni non sostituiscono una valutazione medica. In caso di grave emergenza improvvisa e in assenza di un diverso piano palliativo condiviso, contatti il servizio di emergenza.